25 июня 2009

Изолированная облитерация артерий голени и стопы

Изолированная облитерация артерий голени и стопы, а также в сочетании с поражениями подколенной или поверхностной бедренной артерий (тип С или ВС) обычно наблюдается у больных эндартериитом относительно молодого возраста. Возможности применения у них реконструктивных операций на сосудах ограничены. Изолированная атеросклеротическая окклюзия сосудов голени встречается довольно редко. У большинства таких больных обычно выявляют сахарный диабет, диабетическую ангиопатию.

Сочетанные атеросклеротические окклюзии магистральных артерий нижних конечностей с поражением сосудов голени (типы ВС, ABC, AC) наблюдаются довольно часто. У 30— 40% больных с окклюзией бедренных артерий отмечается дополнительная облитерация или резко выраженный стеноз в подколенно-берцовой области (Alemany, 1973).

У 10—17% больных наблюдаются также облитерирующие поражения аорто-подвздошного сегмента. Обычно это больные пожилого и старческого возраста, а также страдающие сахарным диабетом. Поскольку у определенного процента больных восстановительные сосудистые операции применяют также при эндартериите, возраст оперированных, по данным литературы, колеблется от 23 до 83 лет, в среднем составляя 55—60 лет (Noon с соавт., 1969; Evans и Bernhard, 1970; Reichart с соавт., 1974, и др.).

Более чем у половины больных наблюдаются сопутствующие заболевания, которые рассматриваются как факторы риска операции. 30—60% больных страдают сахарным диабетом (Tyson и Reichle, 1972; Bernhard с соавт., 1972; Reichart с соавт., 1974, и др.).

При этой локализации поражения, как правило, развивается тяжелая степень ишемии конечности, характеризующаяся некупирующейся ночной или постоянной болью, язвенно-некротическими изменениями и ограниченной гангреной стопы или же резко выраженной перемежающейся хромотой.

Пульсация на артериях в области стопы и на подколенной артерии не определяется. При сочетанных окклюзионных поражениях типа АС и ABC отсутствует пульсация артерий на всех сегментах конечности.

Еще недавно больным, у которых не определялся пульс на артериях стопы, но с отчетливой пульсацией подколенной артерии (тип С) не производили сосудистых восстановительных операций. Однако, как показывают клинические наблюдения, некоторые из них операбельны, поскольку при артериографии у них выявляется облитерация дистального отдела подколенной или начальной части большеберцовых артерий с сохранением проходимости хотя бы 1 или 2 большеберцовых артерий голени и стопы.

Поэтому в случае тяжелой ишемии конечности мы считаем показанными артериографическое исследование при неясных ангиографических данных — операционную ревизию сосудов голени, а при необходимости и операционную артериографию с целью выявления сегментарных поражений берцовых сосудов и определения показаний к применению восстановительных операций.

Поясничная симпатэктомия, а также различные виды ампутаций длительное время были единственными операциями у больных с окклюзией подколенно-голеностопного сегмента.

Новым толчком в развитии реконструктивной хирургии артерий конечностей, позволившим расширить показания к операциям у больных с распространенной облитерацией сосудов в стадии тяжелой ишемии, явилось применение восстановительных операций на артериях голени, в частности длинного бедренно-берцового шунтирования.

Первые операции такого типа произведены De Takats с соавторами (1960), Palma (1960), McCaughan (1961, 1966). О возможности реконструкции подколенно-берцовых артерий, длинного и сверхдлинного шунтирования веной от бедренной к берцовым артериям в последние годы сообщают все чаще (Э. Манялис с соавт., 1970; Г. А. Нацвлишвили с соавт., 1974; Tyson с соавт., 1966, 1969, 1972; Kunlin с соавт., 1967; Noon с соавт., 1969; Bartos с соавт., 1970; Perdue с соавт., 1974, и др.).

Некоторые хирурги считают бесперспективными такие реконструктивные операции в связи с высоким процентом окклюзии в отдаленные сроки наблюдения (Szilagyi, 1969; Nielubowicz, 1974). Однако неудовлетворительные результаты терапевтического лечения этих больных и все возрастающий опыт операций длинного и сверхдлинного шунтирования с целью реваскуляризации артерий голени убеждают в необходимости разработки этой проблемы и совершенствования методов оперативного лечения.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов



Ампутация и некрэктомия

У больных с ограниченной гангреной стопы дополнительно к реконструктивной операции или в сочетании с симпатэктомией и длительной внутриартериальной инфузионной фармакотерапией производим некрэктомию или экономные ампутации в области стопы. Вопрос об оптимальном сроке ампутации и некрэктомий (одновременно с восстановительной операцией или через несколько дней или недель) решают индивидуально для каждого больного. Мы полагаем, что следует отдавать…

Сложность техники операции на берцовых артериях диаметром 1,5—3 мм, нередкие осложнения и ухудшение состояния конечности по сравнению с дооперационным в случае раннего тромбоза или глубокого нагноения раны, высокий процент поздних тромбозов шунтов являются обоснованием точки зрения большинства хирургов, что такие операции показаны только в случае тяжелой ишемии конечности при реальной угрозе ампутации. Подобные вмешательства получили…

Операции на сосудах малого диаметра под увеличением — новый и молодой раздел ангиохирургии. Микрохирургия сосудов быстро развивается и в ближайшем будущем, несомненно, будет широко применяться в клиниках хирургии сосудов, при трансплантации органов и тканей, в пластической и экспериментальной хирургии. Благодаря микрохирургической технике, использованию операционных микроскопов, специального оборудования и инструментария становятся возможными реплантация отторгнутой конечности, пальцев…

Исходя из концепции, объясняющей происхождение облитерирующего эндартериита эндокринно-вегетативными расстройствами в организме, можно расценивать эпинефрэктомию как один из методов патогенетической терапии. Операция была предложена и впервые выполнена В. А. Оппелем (1921). В. М. Назаров (1928, 1932) предложил комбинированное вмешательство, дополнив эпинефрэктомию двусторонней поясничной симпатэктомией. Дискуссия о целесообразности применения операции на надпочечниках у больных облитерирующим эндартериитом продолжается…

Применение восстановительных сосудистых операций возможно главным образом у больных с поражениями I и II типов. При безуспешности терапевтического лечения у больных с наличием неоперабельного поражения главным образом III типа, показана поясничная симпатэктомия, при IV стадии ишемии — нередко в сочетании с катетеризацией ветвей бедренной артерии с целью длительной внутриартериальной инфузионной терапии, а также экономная ампутация….