25 июня 2009

Анатомо-функциональные особенности и диагностика

В зависимости от локализации, протяженности и характера облитерации артерий наблюдаются разнообразные типы поражения. Так, Alemany (1973) различает 5 типов окклюзии артерий подколенно-берцового сегмента.

Мы выделяем 3 основных типа, каждый из которых включает несколько видов (подтипов) облитерирующих поражений подколенной и берцовых артерий:

  • I тип: полная облитерация дистальной части (трифуркации) подколенной артерии и начальных отделов берцовых артерий — сохранена проходимость 1, 2 или даже 3 артерий в средней и дистальной третях голени;

  • II тип: облитерация 1 или 2 артерий голени — сохранена проходимость дистальной части подколенной и 1 или 2 берцовых артерий;

  • III тип: облитерация берцовых артерий и подколенной артерии — может быть сохранена проходимость отдельных сегментов артерий на голени или стопе.

Указанные типы окклюзии подколенно-голеностопного сегмента у большинства больных сочетаются с облитерирующими поражениями поверхностной бедренной (типы I, II, III, IV, V) артерии, а также нередко сосудов таза. Изолированная сегментарная окклюзия области трифуркации подколенной артерии наблюдается у больных с последствиями тромбоза или тромбоэмболии периферических артерий, а облитерация артерий голени и стопы III типа — у больных эндартериитом и сахарным диабетом. Сочетанное поражение бедренных артерий и указанных типов облитерации подколенно-берцового сегмента наблюдается при атеросклерозе и эндартериите.

Основным методом топической диагностики окклюзионных поражений подколенно-голеностопного сегмента является артериография. Данных клинического исследования пульсации, специальных функциональных методов (осциллография, реовазография, плетизмография и др.) обычно недостаточно для выбора метода хирургического лечения и определения возможности применения сосудистых реконструктивных операций. Даже у больных с определяемой клинически пульсацией подколенной артерии (при отсутствии периферической) могут быть условия для выполнения восстановительной операции на артериях, поэтому мы считаем необходимым детальное изучение анатомических особенностей поражения сосудов у каждого больного с выраженной ишемией конечности.

основные типы окклюзии артерий подколенно-берцового сегмента

С целью контрастирования сосудов голени и стопы мы рекомендуем производить серийную артериографию, выполняя также отсроченные снимки через 10—15 с после инъекции контрастного вещества. Для выявления полной ангиографической картины может потребоваться повторное введение контрастного вещества и повторная рентгенография.

Не всегда удается получить контрастирование сосудов голени при сохранении их просвета. Tyson и Reichle (1972) считают ангиографическим показателем проходимости дистальных сосудов наличие видимых коллатералей в области невидимого дистального сосуда.

Отсутствие контрастирования подколенной и берцовых артерий на артериограммах не всегда является достоверным признаком их окклюзии (Г. А. Нацвлишвили, Н. К. Бохуа, 1974; Alemany, 1973). Так, Kaypers с соавторами (1970) у 13 из 17 больных при обнажении и ревизии артерий голени нашел возможным применение реконструкции по местным условиям операбельности. Наши наблюдения подтверждают эту точку зрения (И. И. Сухарев, Н. Ф. Дрюк с соавт., 1975).

При сомнительных ангиографических данных мы проводим операционную ревизию и при необходимости — операционную ангиографию для уточнения состояния периферических сосудов, которые могут не контрастироваться до операции вследствие недостаточности коллатералей, несовершенства техники исследования и других причин.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов



Ампутация и некрэктомия

У больных с ограниченной гангреной стопы дополнительно к реконструктивной операции или в сочетании с симпатэктомией и длительной внутриартериальной инфузионной фармакотерапией производим некрэктомию или экономные ампутации в области стопы. Вопрос об оптимальном сроке ампутации и некрэктомий (одновременно с восстановительной операцией или через несколько дней или недель) решают индивидуально для каждого больного. Мы полагаем, что следует отдавать…

Недостатки открытого способа артериализации

Недостатки открытого способа — большая продолжительность операции, необходимость множественных разрезов стенки вены, что сопряжено с возможностью тромбирования ее в этих местах. При закрытом способе зонд вводят в ретроградном по отношению к клапанам направлении и разрывают их лепестки, или антеградном, вызывая при обратном движении растяжение и выворачивание лепестков клапанов. Недостаток указанных закрытых способов заключается в том,…

О положительном клиническом эффекте поясничной симпатэктомии у больных облитерирующим атеросклерозом сообщают многие хирурги (Palumbo и Lulu, 1963; Lee с соавт., 1973, и др.). Было бы наивным ожидать заметного расширения атеросклеротически измененных артерий у этих больных под влиянием симпатэктомии. Терапевтическое воздействие операции заключается в стимуляции развития новых коллатералей (М. П. Вилянский, 1959, 1975; А. В. Бондарчук,…

Результаты применения клапаноразрушителя

Вначале, с 1973 г., мы применяли зонд. Зонд содержит металлическую оливу, фиксированную на гибком тросе на расстоянии 5 и 70 см от его концов. В средней части оливы имеются поперечные прорези шириной 1 мм, глубиной 2 мм, выполненные под углом 45° к продольной ее оси. Прорези (всего 4) располагаются, как указано на чертежах, в двух…

Механизм влияния симпатэктомии на кровообращение конечности заключается в следующем. Симпатэктомия прерывает сосудосуживающие импульсы, передающиеся по симпатическим нервам к мышцам сосудов конечности. Это обеспечивает максимальную дилатацию артериальных сосудов, усиление кожной микроциркуляции, уменьшение периферического сопротивления кровотоку, вследствие чего несколько увеличивается приток крови к конечности. Поясничная симпатэктомия ликвидирует состояние артериального гипертонуса у больных облитерирующими заболеваниями сосудов и тем…