15 июня 2009

Лечение аневризм нисходящей аорты

схема резекции аневризмы аорты методом ретроградной реваскуляризации: протез анастомозируют с нисходящей аортой конец в бок, затем последовательно с левой подключичной, левой общей сонной (а) и безымянной артериями (б), перекладывая проксимальнее каждого анастомоза зажим, чтобы обеспечить ретроградную реваскуляризацию брахиоцефальных ветвей, использование экстракорпорального кровообращения требуется только при анастомозировании протеза с восходящей аортой, дугу аорты замещают синтетическим сосудистым протезом (в)Этот сегмент аорты относительно легко доступен для хирургического вмешательства.

Операцию выполняют через левостороннюю задне-боковую торакотомию по V, а при низких аневризмах — по VI или V межреберьям. Этот разрез обеспечивает доступ к грудной аорте от левой подключичной артерии до диафрагмы, а также возможность использования шунтирования, в том числе экстракорпорального кровообращения, между левым предсердием и левой бедренной артерией.

Удаление аневризм нисходящей аорты представляет собой менее сложную проблему, чем проксимальных ее отделов. Основной задачей является защита спинного мозга от ишемии во время резекции аневризмы и пластики аорты.

Для защиты спинного мозга от ишемического повреждения предложены разные методы.

методы резекции веретенообразной аневризмы нисходящей аорты: а, д — резекция аневризмы и замещение ее сосудистым протезом, 6 — использование экстракорпорального шунта между левым предсердием и левой бедренной артерией, в — способ временного наружного шунтирования с применением пластмассовой трубки, г — способ временного внутреннего шунтирования, шунт удаляют через поперечный разрез протезаК ним относятся: способ временного наружного нунтирования в обход резецируемого сегмента аорты с использованием сосудистого протеза или пластмассовой грубки (Kahn, 1970).

Недостаток метода — значительная продолжительность операции.

Метод временного внутреннего шунтирования. На шунт (пластмассовую трубку) одевают протез, резецируют аневризму, и анастомозы конец в конец ушивают на внутреннем шунте. Шунт удаляют через поперечный разрез протеза.

Кеап и Frimble (1968) применили простой метод резекции с использованием внутреннего шунта. Они не иссекают аневризму, а рассекают ее продольно, удаляют тромбы, атероматозные массы, иссекают избыток ткани и снова ушивают выключенный сегмент аорты. Оставление части стенки аневризмы, по их мнению, позволяет сохранить кровоснабжение спинного мозга через межреберные сосуды и избежать неврологических осложнений, связанных с резекцией большого сегмента аорты. Антикоагулянты и экстракорпоральное кровообращение авторы не применяют, аорту пережимают во время операции на 2—3 мин.

Способ экстракорпорального шунтирования между левым предсердием и бедренной артерией с использованием насоса без оксигенератора в настоящее время применяют большинство авторов (Leads, Culiner, 1952; De Bakey и соавт., 1960; Taber, 1970, и др.). Объем перфузии 80— 100 мл/мин/кг (Taber, 1970).

Преимущество способа: уменьшается продолжительность вмешательства на аорте, надежный контроль кровообращения, незначительная операционная кровопотеря.

Недостатки: необходимость применения гепарина и в связи с этим использование биологически менее полноценных мелкопористых протезов.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:



Аневризмы дуги аорты проявляются особенно яркой клинической симптоматикой, обусловленной частотой и серьезностью осложнений в результате сдавления трахеи, левого главного бронха, верхнего отдела пищевода, легочной артерии, левой безымянной вены, нервов средостения, а также вовлечением в процесс ветвей дуги аорты. Чаще всего наблюдаются симптомы сдавления и смещения трахеи и левого главного бронха: одышка в покое, чаще инспираторного…

Для аневризм этой локализации характерны симптомы сдавления пищевода (дисфагия), грудного лимфатического протока (отек верхней половины тела, хилоторакс), корня левого легкого (застойные явления, пневмонии), позвонков (узурация, кифоз), межреберных нервов и сосудов (радикулярный и миелитический синдромы). Ранним симптомом является упорная боль в спине, между лопатками, нередко в левой руке. Боль является ведущим признаком у 2/3 больных. (Schildberg,…

При аневризме дуги и нисходящей аорты контрастное вещество вводят в восходящую аорту путем ретроградной катетеризации по Сельдингеру через подмышечную артерию. Катетер вводят проксимальнее аневризмы (И. X. Рабкин, 1977). Серийная ангиография может быть выполнена также в левой передней косой позиции, при которой хорошо контурируются ветви дуги аорты (Roux и соавт., 1971), и в левой боковой проекции…

Лечение аневризм аорты только хирургическое, необходимость которого диктуется тяжелым прогнозом, а также задачей устранения компрессионного синдрома и осложнений. Риск операции крайне высокий. Показания к хирургическому лечению определяются предполагаемым риском операции, который зависит в первую очередь от наличия и тяжести сопутствующих заболеваний (хроническая коронарная недостаточность, гипертония, цереброваскулярные нарушения, заболевания легких и почек), формы и локализации аневризмы….

Важным для успеха операции является выбор адекватного доступа, а также метода пластики и трансплантата для замещения дефекта аорты. Решение этих вопросов стало возможным в связи с разработкой методов временного шунтирования, искусственного кровообращения и созданием синтетических сосудистых протезов. Хирургический доступ должен быть достаточно широким, чтобы свободно манипулировать на аневризме, обеспечить контроль сосудов проксимально и дистально от…