15 июня 2009

Выбор адекватного доступа

Важным для успеха операции является выбор адекватного доступа, а также метода пластики и трансплантата для замещения дефекта аорты. Решение этих вопросов стало возможным в связи с разработкой методов временного шунтирования, искусственного кровообращения и созданием синтетических сосудистых протезов.

Хирургический доступ должен быть достаточно широким, чтобы свободно манипулировать на аневризме, обеспечить контроль сосудов проксимально и дистально от аневризмы, а при необходимости — возможность шунтирования и экстракорпоральное кровообращение. Выбор оптимального доступа определяется локализацией и протяженностью аневризмы.

Оптимальный хирургический доступ к восходящей аорте — продольная срединная стернотомия (доступ Милтона). При необходимости выполнения манипуляций на брахиоцефальных ветвях разрез может быть продлен на область шеи. Доступ удобен также для применения искусственного кровообращения.

Для доступа к дуге аорты и брахиоцефальным артериям в зависимости от локализации поражения и характера оперативного вмешательства могут быть использованы срединная стернотомия, горизонтальная (двусторонняя) стерноторакотомия и срединная стернотомия, дополненная торакотомией слева.

При двусторонней стерноторакотомии разрез выполняют по II межреберью справа и по III— IV — слева с пересечением грудины. Больной при этом находится в положении лежа на правом боку с отведением и фиксацией левой руки. Разрез обеспечивает достаточно хороший доступ ко всем отделам дуги аорты и возможность применения искусственного кровообращения, но связан с большой операционной травмой. Срединная стернотомия с левосторонней боковой торакотомией по IV или V межреберью обеспечивает доступ ко всем отделам грудной аорты.

Для доступа к нисходящей части аорты чаще используют боковую торакотомию слева по IV или V межреберью или же с поднадкостничной резекцией ребра. Этот разрез обеспечивает выделение перешейка аорты, дистальной части дуги, левой подключичной артерии, а также большей части нисходящего отдела аорты. При этом доступе возможно применение левопредсердно-бедренного экстракорпорального шунтирования.

При поражении дистального отдела нисходящей грудной аорты торакотомия может быть выполнена по VI или VII межреберью. Для доступа к торакоабдоминальному отделу аорты используют торакофренолапаротомию или торакофренолюмботомию. В большинстве случаев доступы к грудной аорте связаны с большой операционной травмой и возможностью развития тяжелых осложнений.

Особенно травматичны двусторонняя торакостернотомия и комбинированные доступы (стернотомия, дополненная торакотомией). Большое значение при этих доступах имеют тщательный гемостаз и хорошее дренирование полостей (загрудинный и внутриплевральный дренажи). В послеоперационный период необходимо тщательно налаживать активное функционирование дренажей, проводить клинический рентгенологический контроль за плевральными полостями и средостением, профилактику пневмоний и эффективное лечение легочной недостаточности.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:



Клиническая картина аневризм грудной аорты может быть выраженной с самого начала заболевания или наблюдается скудная симптоматика и даже бессимптомное течение, когда аневризма обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании. Симптоматика в значительной степени зависит от локализации, величины и протяженности аневризмы. Ведущим симптомом у 1/8 больных с аневризмой грудной аорты любой локализации является боль за грудиной, в шее,…

Аневризмы восходящей аорты занимают сравнительно небольшой по длине отдел аорты от клапанов до устья плече-головного ствола, но нередко достигают больших размеров. Аневризмы этой локализации чаще имеют сифилитическую природу. Мешотчатые аневризмы встречаются относительно чаще, чем других отделов аорты. Для аневризм восходящей аорты характерна загрудинная локализация боли и ощущение пульсации за грудиной. Аневризмы восходящей аорты, растущие вперед,…

Аневризмы дуги аорты проявляются особенно яркой клинической симптоматикой, обусловленной частотой и серьезностью осложнений в результате сдавления трахеи, левого главного бронха, верхнего отдела пищевода, легочной артерии, левой безымянной вены, нервов средостения, а также вовлечением в процесс ветвей дуги аорты. Чаще всего наблюдаются симптомы сдавления и смещения трахеи и левого главного бронха: одышка в покое, чаще инспираторного…

Для аневризм этой локализации характерны симптомы сдавления пищевода (дисфагия), грудного лимфатического протока (отек верхней половины тела, хилоторакс), корня левого легкого (застойные явления, пневмонии), позвонков (узурация, кифоз), межреберных нервов и сосудов (радикулярный и миелитический синдромы). Ранним симптомом является упорная боль в спине, между лопатками, нередко в левой руке. Боль является ведущим признаком у 2/3 больных. (Schildberg,…

При аневризме дуги и нисходящей аорты контрастное вещество вводят в восходящую аорту путем ретроградной катетеризации по Сельдингеру через подмышечную артерию. Катетер вводят проксимальнее аневризмы (И. X. Рабкин, 1977). Серийная ангиография может быть выполнена также в левой передней косой позиции, при которой хорошо контурируются ветви дуги аорты (Roux и соавт., 1971), и в левой боковой проекции…