Инфраренальные неосложненные аневризмы (устранение дефекта)

У больных с высоким операционным риском, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при больших трудностях отделения аневризмы от нижней полой вены и задней брюшной стенки рекомендуется применять нетипичную методику резекции аневризмы с протезированием аорты и укутыванием протеза стенками аневризматического мешка.

Некоторые авторы используют эту методику у большинства больных (А. А. Мартынов, 1972; М. Д. Князев и соавт., 1973). Техника операции отличается от типичной тем, что после наложения зажимов на аорту и подвздошные артерии аневризматический мешок вскрывают продольно на всем протяжении, удаляют из его полости тромботические и атероматозные массы вместе с измененной интимой.

Кровотечение из поясничных артерий останавливают путем прошивания и перевязывания их изнутри аневризматического мешка. Аорту и подвздошные артерии пересекают выше и ниже аневризмы, после чего дефект аорты замещают протезом. Оставленные in situ стенки аневризматического мешка используют для укутывания анастомозов и протеза. Эта техника операции является методом выбора при разрыве аневризмы.

Она отличается следующими преимуществами:

• сокращается время пережатия аорты и продолжительность всей операции;

• уменьшается опасность повреждения нижней полой вены, мочеточника, подвздошных вен при выделении аневризмы;

• не повреждается парааортальное нервное сплетение, играющее важную роль в регуляции функции кишечника;

• укутывание протеза уменьшает способность образования пролежней окружающих органов, особенно двенадцатиперстной кишки, и опасность кровотечения из анастомоза.

В целом риск операции меньше, а ближайший послеоперационный период протекает более благоприятно. Некоторые авторы (А. В. Покровский, 1977) фактически отказались от резекции аневризмы с полным ее удалением, производят резекцию аневризмы без выделения ее стенок, причем накладывают анастомоз с протезом без пересечения задней стенки аорты. Кроме этого, стремятся сохранить бифуркацию аорты и ограничиться наложением двух анастомозов. У отдельных больных с ограниченными по протяженности аневризмами резекцию ее производят без использования сосудистых протезов, за счет мобилизации аорты и подвздошных артерий с анастомозом конец в конец.

Устранение дефекта возможно при этом в связи с нередким удлинением и девиацией аорты и подвздошных артерий.

Стенку аневризматического мешка также используют для пластики стенки аорты — так называемый щадящий метод хирургического лечения атеросклеротических аневризм брюшной аорты с помощью аневризморрафии, предложенный Н. И. Краковским (1971). Техника операции состоит в следующем. Выделяют и пережимают аорту проксимальнее, а подвздошные артерии дистальнее аневризматического мешка.

Вскрывают мешок полулунным разрезом, обращенным вправо, с сохранением устья нижней брыжеечной артерии. Удаляют тромботические и атероматозные массы, а также атеросклеротически измененную внутреннюю оболочку. Оболочки аневризмы ушивают дубликатурным швом и восстанавливают нормальный просвет брюшной аорты с наружной фиксацией оперированного сегмента аорты свободным лоскутом широкой фасции бедра с целью укрепления стенки аорты.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Диагностика

Большинство авторов не считают аортографию обязательным исследованием при аневризме брюшной аорты и применяют ее лишь при определенных показаниях. Это объясняется тем, что обычные клинические и рентгенологические методы исследования позволяют в большинстве типичных случаев получить данные, достаточные для планирования операции, а также техническими трудностями (атеросклеротические изменения, искривление и деформация сосудов) и риском осложнений (разрыв аневризмы, эмболия…