Инфраренальные неосложненные аневризмы (отделение аневризматического мешка от окружающих органов)
Последовательное и методичное отделение аневризматического мешка от окружающих органов. Выделение аневризмы лучше начинать снизу от бифуркации аорты вверх. Если отделение аневризмы от нижней полой вены удается с трудом (при выраженных сращениях), то нецелесообразно ее отделять. В таких случаях после иссечения мешка оставляют полоску стенки аневризмы, спаянной с нижней полой веной.
Нижняя брыжеечная артерия у большинства больных отходит от аневризматического мешка и часто облитерирована. В последнем случае ее пересекают и перевязывают. Если артерия пульсирует, целесообразнее ее сохранить, иссечь часть стенки аневризмы в области ее устья с целью последующей имплантации артерии в протез. Однако при развитых коллатеральных сосудах к верхней брыжеечной артерии (дуга Риолана) и сохранении проходимости левой внутренней подвздошной артерии нижняя брыжеечная артерия может быть лигирована после пересечения.
Одним из показателей удовлетворительного коллатерального кровоснабжения дистальных отделов толстого кишечника является хороший ретроградный кровоток из нижней брыжеечной артерии. Левый мочеточник обычно распластан на передне-боковой поверхности аневризмы, и его осторожно отделяют.
При аневризмах больших размеров мочеточник может быть сдавлен, изменен, плотно сращен с аневризматическим мешком. Если отделение мочеточника представляет большие трудности, целесообразно иссечь (после наложения зажимов на аорту) часть стенки аневризмы, сращенную с мочеточником, с тем чтобы предохранить его от повреждения.
Одним из самых трудных этапов операции является выделение задней стенки аневризмы и отделение ее от нижней полой вены. Выделяя ее снизу вверх, последовательно перевязывают и пересекают среднюю крестцовую артерию, поясничные артерии и вены.
При плотных сращениях заднюю стенку отделяют, используя следующий прием (Dubost с соавт., 1970. Накладывают зажим на относительно здоровый участок аорты между почечными артериями и верхним полюсом аневризмы. Пережимают и пересекают общие подвздошные артерии (или аорту над бифуркацией). Дистальный конец аневризмы приподнимают и ротируют кверху, последовательно отделяя ее от задней брюшной стенки и нижней полой вены, перевязывая и пересекая среднюю крестцовую и поясничные артерии. Этот прием облегчает также отделение аневризмы от нижней полой вены.
Достоинством метода является меньшая опасность эмболии периферических артерий тромбами из аневризмы при ее выделении, недостатком — удлинение времени пережатия аорты.
«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов
Хирургическое лечение принципиально показано всем больным с аневризмой брюшной аорты. Однако, учитывая тяжесть и опасность радикальной операции, а также пожилой или старческий возраст, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, необходим дифференцированный подход при определении показаний к операции. Задача состоит в оценке факторов риска и решении вопроса, может ли больной перенести наркоз и продолжительное травматичное хирургическое вмешательство, связанное…
Положение больного — на спине. Доступ осуществляют через широкую срединную лапаротомию от мечевидного отростка до лобка, что обеспечивает возможность манипуляций на инфраренальном участке брюшной аорты и на подвздошных артериях. Используют ранорасширитель. Вначале производят ревизию органов брюшной полости с целью выявления заболеваний, симулирующих аневризму и сопутствующих ей (опухоли, язва и др.). Тонкий кишечник отводят широким ретрактором…
В типичных случаях аневризматический мешок резецируют, дефект аорты замещают гофрированным сосудистым протезом. Почти у половины больных представляется возможным сохранить бифуркацию аорты и использовать для пластики простой трубчатый протез. При аневризмах аорто-подвздошного сегмента, а также при выраженном кальцинозе, стенозе или окклюзии подвздошных артерий используют бифуркационный протез с дистальным анастомозом к подвздошным или общей бедренной артериям. Первым…
У больных с высоким операционным риском, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при больших трудностях отделения аневризмы от нижней полой вены и задней брюшной стенки рекомендуется применять нетипичную методику резекции аневризмы с протезированием аорты и укутыванием протеза стенками аневризматического мешка. Некоторые авторы используют эту методику у большинства больных (А. А….
Н. И. Краковский, В. Я. Золоторевский (1971, 1972) отмечают следующие преимущества этой операции: сравнительно малая травматичность, короткое время пережатия аорты, малая кровопотеря, отказ от бифуркационного протеза, сохранение функции поясничных и нижней брыжеечной артерий, что предупреждает ишемическое повреждение спинного мозга и толстого кишечника, связанных с перевязкой этих сосудов. Авторы экспериментально обосновали надежность укрепления брюшной аорты фасцией…
