17 июня 2009

Инфраренальные неосложненные аневризмы

Положение больного — на спине. Доступ осуществляют через широкую срединную лапаротомию от мечевидного отростка до лобка, что обеспечивает возможность манипуляций на инфраренальном участке брюшной аорты и на подвздошных артериях. Используют ранорасширитель.

Вначале производят ревизию органов брюшной полости с целью выявления заболеваний, симулирующих аневризму и сопутствующих ей (опухоли, язва и др.). Тонкий кишечник отводят широким ретрактором вправо и кверху или выводят из брюшной полости (эвисцерация) и укутывают влажными полотенцами, особенно при наличии больших аневризм и у тучных больных. Предварительно, до эвисцерации, в корень брыжейки вводят раствор новокаина.

Задний листок брюшины рассекают над аневризмой и над общими подвздошными артериями. Пересекают трейцеву связку, двенадцатиперстную кишку и дистальную часть поджелудочной железы отделяют от аорты и смещают кверху ретрактором.

Следующий этап — тщательная ревизия аневризмы, сосудов и уточнение плана реконструктивной операции.

Важно выяснить следующее: уровень верхнего полюса аневризмы, состояние и ширину участка аорты между почечными артериями и аневризмой, положение левой почечной вены, выраженность спаек в этой области и с нижней полой веной, состояние нижней брыжеечной артерии и выраженность сосудистых анастомозов с верхней брыжеечной артерией (дуга Риолана), а также состояние внутренних подвздошных артерий, от проходимости которых зависит кровоснабжение дистальной части толстого кишечника в случае прекращения кровотока по нижней брыжеечной артерии. Проверяют состояние бифуркации аорты и подвздошных сосудов в плане выявления аневризматического расширения их и окклюзионных поражений.

В конечном счете решают вопрос о возможности выполнения радикальной операции — резекции аневризмы.

Следующий этап — выделение аорты выше аневризмы до уровня отхождения почечных сосудов с таким расчетом, чтобы можно было наложить зажим ниже почечных сосудов. Левую почечную вену, расположенную поперечно на передней поверхности аорты, с помощью диссектора осторожно отделяют от аорты и берут на держалку.

схема типичной резекции аневризмы и протезирования брюшной аорты: а — выделение аневризмы (по Dubost) и резекция, 6 — наложение проксимального анастомоза, в — промывание протеза кровью (preclotting), г, д — наложен дистальный анастомоз одной ветви протеза и последовательность этапов при «включении» кровотока в конечностях, е — наложение анастомоза второй ветви протеза, ж — схема реконструкции аорты

Нижнюю брыжеечную вену пересекают и перевязывают. После этого представляется возможным выделить верхний полюс аневризмы и аорту ниже отхождения почечных артерий и подвести под аорту катетер-держалку. Мобилизацию этого сегмента аорты осуществляют с помощью диссектора и манипуляций указательным пальцем. Необходимо помнить о возможности отхождения в этом участке аорты дополнительной ветви к нижнему полюсу почки и поясничных артерий. У некоторых больных левая почечная вена может быть расположена кзади от аорты.

Затем выделяют и берут на турникеты общие подвздошные артерии. При этом особенно осторожно и тщательно выделяют правую общую подвздошную артерию с тем, чтобы не повредить лежащую под ней левую общую подвздошную вену, стенка которой часто плотно сращена с артерией. Вначале лучше выделить артерию дистальнее вены, а затем осторожно с помощью диссектора разделить сращения между веной и артерией. В случае ранения вены следует закрыть пальцем, а затем ушить отверстие атравматической иглой.

Если вовлечены в аневризматический процесс подвздошные артерии, последние выделяют на границе дистального края их аневризматического расширения.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:



Первые патологоанатомические и клинические описания аневризмы брюшной аорты относятся к XVI в. (Fernelius, 1542; Vesalius, 1557; Pare, 1561). Впервые успешная резекция аневризмы брюшной аорты с замещением дефекта гомотрансплантатом аорты выполнена во Франции Dubost, Allery, Oeconomas в 1951 г. Большой вклад в разработку этой проблемы внесли американские хирурги De Bakey, Crawford, Cooley, которые применили гофрированные синтетические…

Бессимптомные аневризмы брюшной аорты чаще бывают малых размеров — до 4—7 мм в диаметре, не вызывают субъективных жалоб или проявляются скудной неспецифической симптоматикой. Скрытые аневризмы обычно выявляют случайно при обследовании больных с неясными абдоминальными симптомами, при аортографии, выполненной по поводу окклюзионных заболеваний сосудов, или обнаруживают на вскрытии умерших от причин, не связанных с аневризмой. Иногда…

Желудочно-кишечная симптоматика — снижение аппетита, спастическая боль, тошнота, рвота, хронические запоры — наблюдается более чем у половины больных и возникает вследствие атеросклеротической и тромботической обтурации или перегиба брыжеечных и чревной артерий (абдоминальный ишемический синдром), механической компрессии, смещения и перегиба двенадцатиперстной кишки и желудка аневризмой больших размеров, а также неврологическими вегетативными расстройствами в результате давления на…

Диагностика

Большинство авторов не считают аортографию обязательным исследованием при аневризме брюшной аорты и применяют ее лишь при определенных показаниях. Это объясняется тем, что обычные клинические и рентгенологические методы исследования позволяют в большинстве типичных случаев получить данные, достаточные для планирования операции, а также техническими трудностями (атеросклеротические изменения, искривление и деформация сосудов) и риском осложнений (разрыв аневризмы, эмболия…

Дифференциальная диагностика Разнообразие клинических признаков, особенно в случаях преобладания симптомов со стороны органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также скудная клиническая картина при бессимптомной аневризме вызывают иногда большие трудности в диагностике заболевания. Дифференциальный диагноз проводят с опухолями забрюшинного пространства (липома, липосаркома, лимфосаркома), желудка, кишечника, поджелудочной железы, почек, подковообразной или опущенной почкой, окклюзией терминального отдела…