Показания к операции
Хирургическое лечение принципиально показано всем больным с аневризмой брюшной аорты. Однако, учитывая тяжесть и опасность радикальной операции, а также пожилой или старческий возраст, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, необходим дифференцированный подход при определении показаний к операции.
Задача состоит в оценке факторов риска и решении вопроса, может ли больной перенести наркоз и продолжительное травматичное хирургическое вмешательство, связанное с временным пережатием аорты и нарушением гемодинамики. Основными критериями при определении показаний к операции являются: размеры аневризмы, выраженность клинических симптомов, общее состояние больного с тщательной оценкой патологии и функции сердечнососудистой системы, почек, легких.
Вопросы показаний и противопоказаний к операции рассмотрены во многих работах (А. В. Покровский и соавт., 1971, 1977; Ф. Г. Углов, Л. О. Цакадзе, 1972; Bergan и Yao, 1974, и др.). Однако, по нашему мнению, невозможно дать схему, пригодную для всех случаев.
Существуют принципиальные положения, касающиеся противопоказаний к операции, с которыми согласны большинство авторов: при неосложненной аневризме операция противопоказана больным со свежим инфарктом миокарда (менее 3 мес), острыми расстройствами мозгового кровообращения (давностью до 6 нед, А. В. Покровский, 1977), тяжелой легочной недостаточностью, недостаточностью кровообращения ПБ — III степени, выраженным нарушением функции печени, почечной недостаточностью с повышенным уровнем остаточного азота крови, сопутствующим злокачественным новообразованием, распространенной окклюзией подвздошных и бедренных артерий, включая глубокую бедренную артерию.
При бессимптомных аневризмах малых размеров (до 5— 6 см в диаметре по рентгенологическим данным) у больных с высоким риском операции целесообразно воздержаться от хирургического лечения и продолжить динамическое наблюдение. Может быть целый ряд других относительных противопоказаний к операции.
Необходимо тщательное обследование больного и квалифицированная оценка при участии хирурга и анестезиолога факторов риска, а также оценка опыта хирурга в лечении таких больных. Несомненно, плановые операции по поводу аневризмы брюшной аорты должны выполняться в специализированных клиниках.
«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов
Дифференциальная диагностика Разнообразие клинических признаков, особенно в случаях преобладания симптомов со стороны органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также скудная клиническая картина при бессимптомной аневризме вызывают иногда большие трудности в диагностике заболевания. Дифференциальный диагноз проводят с опухолями забрюшинного пространства (липома, липосаркома, лимфосаркома), желудка, кишечника, поджелудочной железы, почек, подковообразной или опущенной почкой, окклюзией терминального отдела…
Положение больного — на спине. Доступ осуществляют через широкую срединную лапаротомию от мечевидного отростка до лобка, что обеспечивает возможность манипуляций на инфраренальном участке брюшной аорты и на подвздошных артериях. Используют ранорасширитель. Вначале производят ревизию органов брюшной полости с целью выявления заболеваний, симулирующих аневризму и сопутствующих ей (опухоли, язва и др.). Тонкий кишечник отводят широким ретрактором…
Последовательное и методичное отделение аневризматического мешка от окружающих органов. Выделение аневризмы лучше начинать снизу от бифуркации аорты вверх. Если отделение аневризмы от нижней полой вены удается с трудом (при выраженных сращениях), то нецелесообразно ее отделять. В таких случаях после иссечения мешка оставляют полоску стенки аневризмы, спаянной с нижней полой веной. Нижняя брыжеечная артерия у большинства…
В типичных случаях аневризматический мешок резецируют, дефект аорты замещают гофрированным сосудистым протезом. Почти у половины больных представляется возможным сохранить бифуркацию аорты и использовать для пластики простой трубчатый протез. При аневризмах аорто-подвздошного сегмента, а также при выраженном кальцинозе, стенозе или окклюзии подвздошных артерий используют бифуркационный протез с дистальным анастомозом к подвздошным или общей бедренной артериям. Первым…
У больных с высоким операционным риском, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при больших трудностях отделения аневризмы от нижней полой вены и задней брюшной стенки рекомендуется применять нетипичную методику резекции аневризмы с протезированием аорты и укутыванием протеза стенками аневризматического мешка. Некоторые авторы используют эту методику у большинства больных (А. А….
