17 июня 2009

Инфраренальные неосложненные аневризмы (снятие зажимов)

Снятие зажимов с аорты и подвздошных артерий с включением магистрального кровотока является важным этапом операции и может быть причиной острой гипотонии.

Для развития ее имеют значение следующие факторы:

  • острая кровопотеря через поры протеза и анастомозы, особенно при неполном возмещении кровопотери до снятия зажимов;

  • реактивная гиперемия с депонированием крови в сосудах ишемизированной зоны (в конечностях);

  • метаболический ацидоз в результате гипоксии тканей нижних конечностей во время операции;

  • быстрое переливание больших количеств длительно хранимой цитратной крови с низким рН перед снятием зажимов с аорты (Burton и соавт., 1964).

Вначале снимают дистальный зажим с целью ретроградного заполнения протеза и вытеснения из него воздуха, затем — проксимальный зажим. В первую очередь лучше снять зажим только с внутренней подвздошной артерии, а кровоток через наружную подвздошную артерию включить после снятия проксимального зажима с аорты (предупреждение тромбоэмболии периферических артерий сгустками крови из аорты и протеза).

Рекомендуется также использовать следующий прием (East-cott, 1969): аорту выше проксимального анастомоза сдавливают между большим и указательным пальцами и освобождают ее просвет на каждой 10-й пульсовой волне, затем на 9-й, 8-й и т. д. до полного включения магистрального кровотока в течение 5—10 мин. Напряжение аорты, контролируемое пальпаторно, может служить в определенной степени показателем уровня артериального давления.

Протез и анастомозы перекрывают салфетками для лучшего гемостаза. Повторное наложение зажимов на аорту в связи с сильным кровотечением из анастомозов опасно с точки зрения возможности возникновения тромбоэмболических осложнений, поэтому допустимо только в исключительных случаях. Обычно же достаточно эффективными являются компрессия салфетками области анастомозов продолжительное время и укутывание их гемостатическими материалами, например, гемостатической марлей.

После остановки кровотечения из протеза и анастомозов производят тщательный гемостаз, проверяют визуально и пальпаторно проходимость протеза и сосудов дистальнее анастомозов. Важно, чтобы не было перегиба и перекручивания протеза. Тщательную ревизию дистальной части толстой кишки осуществляют при перевязке нижней брыжеечной артерии, чтобы убедиться в адекватности ее кровоснабжения.

Операционное поле промывают раствором антибиотиков. Протез по возможности тщательно перекрывают окружающими тканями, задним листком париетальной брюшины, оставшимися оболочками аневризматического мешка. Особенно важно прикрыть аллотрансплантат в месте предлежания двенадцатиперстной кишки (предупреждение пролежней, инфицирования, вторичного кровотечения). С этой целью используют также большой сальник. Лапаротомную рану послойно закрывают с оставлением дренажей в брюшной полости или забрюшинном пространстве.

Квалифицированное анестезиологическое обеспечение операции по поводу аневризмы аорты имеет очень большое значение.

Уже во время операции проводят мероприятия с целью предупреждения почечной недостаточности, обусловленной нарушением гемодинамики в связи с пережатием аорты и последующим восстановлением магистрального кровотока:

  • контроль диуреза через катетер, введенный в мочевой пузырь; поддержание артериального давления на достаточном уровне, своевременное восполнение кровопотери и устранение гиповолемии;
  • введение растворов соды и электролитов с целью нейтрализации кислых продуктов метаболизма и коррекции электролитного баланса;
  • введение низкомолекулярных декстранов, эуфиллина, маннитола (0,5—1 г на 1 кг массы больного) для увеличения диуреза.

Коррекцию гипокалиемии, обусловленной повышенным диурезом, осуществляют внутривенным введением 2—3 г и более калия в сутки (В. И. Старшинов и соавт., 1972). Большое значение для профилактики почечной недостаточности имеет поддержание артериального давления на достаточном уровне, своевременное замещение кровопотери и устранение гиповолемии. Только при таком условии введение препаратов, стимулирующих диурез, может быть эффективно.

Послеоперационное лечение такое же, как и при других больших сосудистых операциях. Оно должно быть направлено в первую очередь на предупреждение паралитической кишечной непроходимости, почечной недостаточности, шока и инфекции.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:



Первые патологоанатомические и клинические описания аневризмы брюшной аорты относятся к XVI в. (Fernelius, 1542; Vesalius, 1557; Pare, 1561). Впервые успешная резекция аневризмы брюшной аорты с замещением дефекта гомотрансплантатом аорты выполнена во Франции Dubost, Allery, Oeconomas в 1951 г. Большой вклад в разработку этой проблемы внесли американские хирурги De Bakey, Crawford, Cooley, которые применили гофрированные синтетические…

Бессимптомные аневризмы брюшной аорты чаще бывают малых размеров — до 4—7 мм в диаметре, не вызывают субъективных жалоб или проявляются скудной неспецифической симптоматикой. Скрытые аневризмы обычно выявляют случайно при обследовании больных с неясными абдоминальными симптомами, при аортографии, выполненной по поводу окклюзионных заболеваний сосудов, или обнаруживают на вскрытии умерших от причин, не связанных с аневризмой. Иногда…

Желудочно-кишечная симптоматика — снижение аппетита, спастическая боль, тошнота, рвота, хронические запоры — наблюдается более чем у половины больных и возникает вследствие атеросклеротической и тромботической обтурации или перегиба брыжеечных и чревной артерий (абдоминальный ишемический синдром), механической компрессии, смещения и перегиба двенадцатиперстной кишки и желудка аневризмой больших размеров, а также неврологическими вегетативными расстройствами в результате давления на…

Диагностика

Большинство авторов не считают аортографию обязательным исследованием при аневризме брюшной аорты и применяют ее лишь при определенных показаниях. Это объясняется тем, что обычные клинические и рентгенологические методы исследования позволяют в большинстве типичных случаев получить данные, достаточные для планирования операции, а также техническими трудностями (атеросклеротические изменения, искривление и деформация сосудов) и риском осложнений (разрыв аневризмы, эмболия…

Дифференциальная диагностика Разнообразие клинических признаков, особенно в случаях преобладания симптомов со стороны органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также скудная клиническая картина при бессимптомной аневризме вызывают иногда большие трудности в диагностике заболевания. Дифференциальный диагноз проводят с опухолями забрюшинного пространства (липома, липосаркома, лимфосаркома), желудка, кишечника, поджелудочной железы, почек, подковообразной или опущенной почкой, окклюзией терминального отдела…