21 мая 2009

Абдоминальный вариант

Особую опасность представляет неправильная трактовка абдоминального варианта ЛАШ, наблюдавшегося у 42 больных.

Для абдоминального варианта характерно появление симптомов острого живота (резкие боли в эпигастральной области, признаки раздражения брюшины), что нередко приводит к ошибочной диагностике перфорации язвы или кишечной непроходимости. Иногда резкие боли могут быть и в области сердца, обусловливая ошибочный диагноз инфаркта миокарда.

Другие типичные для ЛАШ симптомы обычно менее выражены и не угрожают жизни больных. Абдоминальный вариант ЛАШ у наблюдавшихся больных характеризовался неглубоким расстройством сознания, незначительным снижением АД, отсутствием выраженного бронхоспазма и дыхательной недостаточности. Вегетативная симптоматика также была умеренно выражена, судорожные симптомы наблюдались редко.

Болевой абдоминальный синдром возникал обычно через 20 — 30 мин после появления первых признаков шока. Наблюдавшиеся 2 летальных исхода при этом варианте ЛАШ обусловлены тактическими врачебными ошибками в связи с неправильной диагностикой. Приводим эти редкие и поучительные для клинической практики случаи.

Наблюдение 20

Больная М., 38 лет. Поступила в противотуберкулезный диспансер с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и бронхоплевроторакальным свищом. Лечилась по поводу туберкулеза в течение 5 лет, принимала различные противотуберкулезные препараты, переносила их хорошо, однако после приема рифампицина возникали аллергические реакции в виде крапивницы, которые проходили после отмены препарата. В диспансере больной назначено лечение стрептомицином.

После первых двух инъекций стрептомицина у больной наблюдалась выраженная общая слабость, исчезавшая самостоятельно через 20 — 30 мин. Спустя 30 мин после 3-й инъекции стрептомицина у больной возникло коллаптоидное состояние с одышкой, понижением АД до 70/30 мм рт. ст. Пульс участился до 100 в минуту, был слабого наполнения. Наряду с этим отмечались резкие боли в эпигастральной области. Сознание больная не теряла, правильно отвечала на вопросы.

После введения димедрола, строфантина, дипразина, норадреналина состояние больной улучшилось, АД повысилось до 110/80 мм рт. ст. Однако одышка и боли в животе продолжали беспокоить больную. При пальпации живота отмечались симптомы раздражения брюшины, резкая болезненность в эпигастральной области с иррадиацией болей в правую подвздошную область, небольшое увеличение печени. Через 2 ч от момента появления патологических симптомов у больной усилились боли в эпигастральной области, АД, понизилось до 90/40 мм рт. ст. В анализе крови лейкоцитоз до 16-109/л (при поступлении 6-109/л), СОЭ — 40 мм/ч. Температура повысилась до 37,8 °С.

Учитывая клинико-лабораторные данные, решено было провести экстренную лапаротомию с ревизией органов брюшной полости под общим наркозом. Обнаружены увеличение и отечность печени с фиброзными наложениями на передней поверхности левой доли, другой патологии не выявлено. После операции больная, не приходя в сознание, умерла при нарастающих явлениях почечно-печеночной недостаточности и отека легких. При патологоанатомическом исследовании обнаружены изменения, характерные для анафилактического шока, а также токсическое поражение печени и почек.

В этом наблюдении имели место значительные диагностические трудности, которых можно было избежать. Для этого необходимо было правильно расценить ocoбенности динамики развития возникшего у больной состояния. Прежде всего следовало придать значение тому факту, что после двух инъекций стрептомицина у больной наблюдались побочные явления, а после третьей инъекции возникло коллаптоидное состояние с нарушением дыхания.

Вначале ее состояние правильно трактовалось, о чем свидетельствует терапевтическая тактика. Больной были введены антигистаминные средства и норадреналин, которые дали положительный эффект. Однако противошоковая терапия проводилась недостаточно интенсивно. В дальнейшем мышление врачей было направлено по ложному пути в связи с выраженным болевым синдромом в эпигастральной области, понижением АД и данными лабораторных исследований.

«Лекарственный анафилактический шок», А.С.Лопатин

Читайте далее:



Рецидивирующее течение ЛАШ характеризуется возникновением повторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов. Чаще рецидивирующее течение шока наблюдается при лечении больных бициллином. Длительное нахождение этого препарата в организме человека обусловливает возможность повторного возникновения шока. В некоторых случаях рецидивы имеют более тяжелое и острое течение, чем начальный период и более резистентны к терапии. Лечение часто осложняется…

Наблюдение 24 Больному С, 28 лет по поводу ревматоидного артрита периодически проводились курсы профилактической терапии бициллином-5. Побочных явлений от лекарств ранее на наблюдалось. При очередном курсе лечения в поликлинике после первой инъекции бициллина-5 в дозе 1500000 ЕД у больного отмечались слабость, тошнота, сердцебиения, кожная сыпь и зуд. Через 5 мин у больного возник резкий приступ…

Рецидивирующее течение ЛАШ наблюдалось не только при назначении бициллина, но и при лечении другими лекарствами. Рецидив шока протекал в этих случаях менее тяжело и симптомы его соответствовали клинической картине одного из вариантов шока. Приводим пример. Наблюдение 25 Больная В., 38 лет. Лечилась амбулаторно по поводу правосторонней бронхопневмонии. Аллергические заболевания и непереносимость лекарств отрицала. Отмечались покраснение…

Абортивное течение ЛАШ, наблюдавшееся у 220 больных, было наиболее благоприятным. Клинические симптомы у этих больных чаще проявлялись в виде вариантов типичной формы ЛАШ. Шок быстро проходил и легко купировался, часто без применения каких-либо лекарств. Особенно много случаев абортивного течения ЛАШ зарегистрировано врачами скорой медицинской помощи у больных, занимающихся самолечением. Чаще всего возникал асфиктический вариант ЛАШ,…

Клинические проявления ЛАШ весьма разнообразны и иногда возникают значительные диагностические затруднения. Вместе с тем своевременно и правильно поставленный диагноз играет решающую роль в назначении оптимального лечения. Однако в литературе, посвященной описанию ЛАШ, недостаточно внимания уделяется его клиническим разновидностям. В отечественной литературе лишь А. А. Польнер (1973), Е. С. Брусиловский (1977) и В. С. Донченко с…