Абдоминальный вариант
Особую опасность представляет неправильная трактовка абдоминального варианта ЛАШ, наблюдавшегося у 42 больных.
Для абдоминального варианта характерно появление симптомов острого живота (резкие боли в эпигастральной области, признаки раздражения брюшины), что нередко приводит к ошибочной диагностике перфорации язвы или кишечной непроходимости. Иногда резкие боли могут быть и в области сердца, обусловливая ошибочный диагноз инфаркта миокарда.
Другие типичные для ЛАШ симптомы обычно менее выражены и не угрожают жизни больных. Абдоминальный вариант ЛАШ у наблюдавшихся больных характеризовался неглубоким расстройством сознания, незначительным снижением АД, отсутствием выраженного бронхоспазма и дыхательной недостаточности. Вегетативная симптоматика также была умеренно выражена, судорожные симптомы наблюдались редко.
Болевой абдоминальный синдром возникал обычно через 20 — 30 мин после появления первых признаков шока. Наблюдавшиеся 2 летальных исхода при этом варианте ЛАШ обусловлены тактическими врачебными ошибками в связи с неправильной диагностикой. Приводим эти редкие и поучительные для клинической практики случаи.
Наблюдение 20
Больная М., 38 лет. Поступила в противотуберкулезный диспансер с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и бронхоплевроторакальным свищом. Лечилась по поводу туберкулеза в течение 5 лет, принимала различные противотуберкулезные препараты, переносила их хорошо, однако после приема рифампицина возникали аллергические реакции в виде крапивницы, которые проходили после отмены препарата. В диспансере больной назначено лечение стрептомицином.
После первых двух инъекций стрептомицина у больной наблюдалась выраженная общая слабость, исчезавшая самостоятельно через 20 — 30 мин. Спустя 30 мин после 3-й инъекции стрептомицина у больной возникло коллаптоидное состояние с одышкой, понижением АД до 70/30 мм рт. ст. Пульс участился до 100 в минуту, был слабого наполнения. Наряду с этим отмечались резкие боли в эпигастральной области. Сознание больная не теряла, правильно отвечала на вопросы.
После введения димедрола, строфантина, дипразина, норадреналина состояние больной улучшилось, АД повысилось до 110/80 мм рт. ст. Однако одышка и боли в животе продолжали беспокоить больную. При пальпации живота отмечались симптомы раздражения брюшины, резкая болезненность в эпигастральной области с иррадиацией болей в правую подвздошную область, небольшое увеличение печени. Через 2 ч от момента появления патологических симптомов у больной усилились боли в эпигастральной области, АД, понизилось до 90/40 мм рт. ст. В анализе крови лейкоцитоз до 16-109/л (при поступлении 6-109/л), СОЭ — 40 мм/ч. Температура повысилась до 37,8 °С.
Учитывая клинико-лабораторные данные, решено было провести экстренную лапаротомию с ревизией органов брюшной полости под общим наркозом. Обнаружены увеличение и отечность печени с фиброзными наложениями на передней поверхности левой доли, другой патологии не выявлено. После операции больная, не приходя в сознание, умерла при нарастающих явлениях почечно-печеночной недостаточности и отека легких. При патологоанатомическом исследовании обнаружены изменения, характерные для анафилактического шока, а также токсическое поражение печени и почек.
В этом наблюдении имели место значительные диагностические трудности, которых можно было избежать. Для этого необходимо было правильно расценить ocoбенности динамики развития возникшего у больной состояния. Прежде всего следовало придать значение тому факту, что после двух инъекций стрептомицина у больной наблюдались побочные явления, а после третьей инъекции возникло коллаптоидное состояние с нарушением дыхания.
Вначале ее состояние правильно трактовалось, о чем свидетельствует терапевтическая тактика. Больной были введены антигистаминные средства и норадреналин, которые дали положительный эффект. Однако противошоковая терапия проводилась недостаточно интенсивно. В дальнейшем мышление врачей было направлено по ложному пути в связи с выраженным болевым синдромом в эпигастральной области, понижением АД и данными лабораторных исследований.
«Лекарственный анафилактический шок», А.С.Лопатин
При клиническом обследовании наблюдают частый нитевидный пульс на периферических сосудах, тахикардию, реже брадикардию, аритмию. Тоны сердца глухие, показатели АД быстро снижаются, в тяжелых случаях диастолическое давление не определяется. Одновременно возникают характерные нарушения дыхания, обычно появляются одышка, затрудненное частое дыхание с хрипами и пеной изо рта. При аускультации в начальном периоде шока определяются крупнопузырчатые влажные хрипы,…
Наблюдение 15 Больной И., 37 лет. Поступил в больницу с правосторонней нижнедолевой бронхопневмонией. В течение 2 дней по назначению врача получал норсульфазол по схеме, 10% раствор хлорида кальция по 10 мл внутривенно, аскорбиновую кислоту, витамины B1, B12 и оксигенотерапию. В связи с имеющимися в анамнезе данными о непереносимости некоторых лекарств и необходимостью назначить больному внутримышечные…
Анализируя этот случай, следует отметить правильное решение врачей определить чувствительность больного к пенициллину в связи с анамнестическими данными. Однако в дальнейшем были допущены серьезные ошибки. Больному противопоказано было проводить сразу наиболее опасную внутрикожную пробу без предшествующего назначения безопасных капельной и скарификационной кожных проб. Кроме того, методика постановки внутрикожной пробы была неверной, очень примитивной и больному,…
Анализируя наш клинический материал, мы считаем достаточно обоснованным выделение у 60 больных гемодинамического варианта ЛАШ. У всех больных с гемодинамическим вариантом ЛАШ в клинической картине на первое место выступают симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности: сильные боли в области сердца, значительное снижение АД, глухость тонов сердца, слабость пульса или его исчезновение, нарушения ритма сердца. Наблюдаются спазм периферических…
Острая сердечно-сосудистая недостаточность — ведущий патологический синдром при гемодинамическом варианте ЛАШ — нередко служит причиной диагностических ошибок. Это демонстрирует следующий случай. Наблюдение 17 Больная Г., 60 лет, поступила в больницу с ишемической болезнью сердца, подозрением на рак правого легкого. Со слов больной все лекарства и пищевые продукты переносит хорошо, аллергические заболевания в анамнезе отрицает, наблюдаются…
