21 мая 2009

Абдоминальный вариант

Особую опасность представляет неправильная трактовка абдоминального варианта ЛАШ, наблюдавшегося у 42 больных.

Для абдоминального варианта характерно появление симптомов острого живота (резкие боли в эпигастральной области, признаки раздражения брюшины), что нередко приводит к ошибочной диагностике перфорации язвы или кишечной непроходимости. Иногда резкие боли могут быть и в области сердца, обусловливая ошибочный диагноз инфаркта миокарда.

Другие типичные для ЛАШ симптомы обычно менее выражены и не угрожают жизни больных. Абдоминальный вариант ЛАШ у наблюдавшихся больных характеризовался неглубоким расстройством сознания, незначительным снижением АД, отсутствием выраженного бронхоспазма и дыхательной недостаточности. Вегетативная симптоматика также была умеренно выражена, судорожные симптомы наблюдались редко.

Болевой абдоминальный синдром возникал обычно через 20 — 30 мин после появления первых признаков шока. Наблюдавшиеся 2 летальных исхода при этом варианте ЛАШ обусловлены тактическими врачебными ошибками в связи с неправильной диагностикой. Приводим эти редкие и поучительные для клинической практики случаи.

Наблюдение 20

Больная М., 38 лет. Поступила в противотуберкулезный диспансер с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и бронхоплевроторакальным свищом. Лечилась по поводу туберкулеза в течение 5 лет, принимала различные противотуберкулезные препараты, переносила их хорошо, однако после приема рифампицина возникали аллергические реакции в виде крапивницы, которые проходили после отмены препарата. В диспансере больной назначено лечение стрептомицином.

После первых двух инъекций стрептомицина у больной наблюдалась выраженная общая слабость, исчезавшая самостоятельно через 20 — 30 мин. Спустя 30 мин после 3-й инъекции стрептомицина у больной возникло коллаптоидное состояние с одышкой, понижением АД до 70/30 мм рт. ст. Пульс участился до 100 в минуту, был слабого наполнения. Наряду с этим отмечались резкие боли в эпигастральной области. Сознание больная не теряла, правильно отвечала на вопросы.

После введения димедрола, строфантина, дипразина, норадреналина состояние больной улучшилось, АД повысилось до 110/80 мм рт. ст. Однако одышка и боли в животе продолжали беспокоить больную. При пальпации живота отмечались симптомы раздражения брюшины, резкая болезненность в эпигастральной области с иррадиацией болей в правую подвздошную область, небольшое увеличение печени. Через 2 ч от момента появления патологических симптомов у больной усилились боли в эпигастральной области, АД, понизилось до 90/40 мм рт. ст. В анализе крови лейкоцитоз до 16-109/л (при поступлении 6-109/л), СОЭ — 40 мм/ч. Температура повысилась до 37,8 °С.

Учитывая клинико-лабораторные данные, решено было провести экстренную лапаротомию с ревизией органов брюшной полости под общим наркозом. Обнаружены увеличение и отечность печени с фиброзными наложениями на передней поверхности левой доли, другой патологии не выявлено. После операции больная, не приходя в сознание, умерла при нарастающих явлениях почечно-печеночной недостаточности и отека легких. При патологоанатомическом исследовании обнаружены изменения, характерные для анафилактического шока, а также токсическое поражение печени и почек.

В этом наблюдении имели место значительные диагностические трудности, которых можно было избежать. Для этого необходимо было правильно расценить ocoбенности динамики развития возникшего у больной состояния. Прежде всего следовало придать значение тому факту, что после двух инъекций стрептомицина у больной наблюдались побочные явления, а после третьей инъекции возникло коллаптоидное состояние с нарушением дыхания.

Вначале ее состояние правильно трактовалось, о чем свидетельствует терапевтическая тактика. Больной были введены антигистаминные средства и норадреналин, которые дали положительный эффект. Однако противошоковая терапия проводилась недостаточно интенсивно. В дальнейшем мышление врачей было направлено по ложному пути в связи с выраженным болевым синдромом в эпигастральной области, понижением АД и данными лабораторных исследований.

«Лекарственный анафилактический шок», А.С.Лопатин

Читайте далее:





Наблюдение 21 Больной Е., 35 лет, находился в клинике 4 диагнозом «фиброзно-кавернозный туберкулез легких, пострезекционная эмпиема с плевроторакальным свищом». Туберкулезом болея 8 лет. При назначении стрептомицина и рифампицина отмечались кожные аллергические реакции, исчезавшие после отмены препаратов. При поступлении в клинику больному был назначен рифампицин. Через 20 мин после первого приема 450 мг препарата у больного…

Анализ нашего материала позволил выделить 5 типов течения ЛАШ: острое злокачественное и доброкачественное, затяжное, рецидивирующее и абортивное. Наиболее тяжелым и опасным является острое злокачественное течение ЛАШ, наблюдавшееся у 44 больных, из которых у 39 наступил летальный исход. Этот тип течения чаще всего отмечается при основной клинической форме ЛАШ. Для острого злокачественного течения ЛАШ характерно острое…

Острое доброкачественное течение ЛАШ наблюдалось у 200 больных. В этой группе больных преобладала типичная форма ЛАШ. Этот тип течения шока могут иллюстрировать приведенные нами ранее наблюдения 14, 16, 18 и др. Возникшие расстройства сознания имели характер оглушенности или сопорозности и в начальном периоде сопровождались умеренными функциональными изменениями сосудистого тонуса и признаками дыхательной недостаточности. Для этого…

При затяжном течении ЛАШ, которое наблюдалось у 35 больных, начальные признаки шока развивались стремительно с типичными клиническими симптомами и затяжное течение выявлялось только после проведения активной противошоковой терапии, которая давала временный и частичный эффект. В последующем клиническая симптоматика не была такой острой, как при первых, двух типах течения шока, но отличалась определенной резистентностью к терапевтическим…

Рецидивирующее течение ЛАШ характеризуется возникновением повторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов. Чаще рецидивирующее течение шока наблюдается при лечении больных бициллином. Длительное нахождение этого препарата в организме человека обусловливает возможность повторного возникновения шока. В некоторых случаях рецидивы имеют более тяжелое и острое течение, чем начальный период и более резистентны к терапии. Лечение часто осложняется…