21 мая 2009

Типичная форма (частный случай)

Наблюдение 15

Больной И., 37 лет. Поступил в больницу с правосторонней нижнедолевой бронхопневмонией. В течение 2 дней по назначению врача получал норсульфазол по схеме, 10% раствор хлорида кальция по 10 мл внутривенно, аскорбиновую кислоту, витамины B1, B12 и оксигенотерапию. В связи с имеющимися в анамнезе данными о непереносимости некоторых лекарств и необходимостью назначить больному внутримышечные инъекции пенициллина решено было провести внутрикожную пробу.

В процедурном кабинете медсестра растворила 250 000 ЕД пенициллина в 5 мл изотонического раствора хлорида натрия. Затем обычным шприцем взяла 1 мл этого раствора и развела его (1 : 10) изотоническим раствором хлорида натрия. После этого внутрикожно ввела больному «небольшое» количество раствора пенициллина в область правого предплечья. Через 2 мин после инъекции у больного появились кашель, резкая гиперемия лица, выступил пот.

Больной стал кричать: «Мне плохо», «Умираю», «Не хватает воздуха» — разорвал на себе рубашку, пытался бежать. Наблюдалась рвота. Затем отмечено нарушение сознания. На вопросы отвечал бессвязно. Взгляд блуждающий. Кожные покровы лица и туловища резко гиперемированы, выражена одышка. АД понизилось до 90/0 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание шумное с влажными хрипами, 24 в минуту.

Пульс напряженный — 110 в минуту, определяется с трудом. Через 10 мин пришел вызванный медсестрой врач. Больной лежал неподвижно, на вопросы отвечал невнятно. Наблюдалась резкая одышка с астматоидным компонентом. На лице и шее больного выступил пот, отмечалась гиперемия кожных покровов в виде крупных пятен с неровными краями. Через несколько минут больной потерял сознание. Наблюдались судорожные подергивания конечностей. АД 70/20 мм рт. ст. Пульс 114 в минуту нитевидный. Больному наложили жгут выше места введения раствора пенициллина (в области инъекции пенициллина образовался волдырь) и обкололи этот участок 0,1% раствором адреналина, разведенного 1:10 изотоническим раствором хлорида натрия. Одновременно больному ввели внутривенно 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 25 мг гидрокортизона, 20 мл 40% раствора глюкозы, 0,5 мл 5% раствора эфедрина и 1 мл кордиамина.

На короткое время у него восстановилось сознание. Жаловался на боли в животе и в области сердца. АД повысилось до 90/60 мм рт. ст. Затем состояние больного вновь ухудшилось, потерял сознание, АД понизилось до 70/10 мм рт. ст., дыхание частое, клокочущее с выделением пены изо рта. До приезда реанимационной бригады больному давали кислород из кислородной подушки, делали инъекции мезатона, эфедрина, кофеина. Внутривенные инъекции сделать не удавалось из-за невозможности попасть иглой в вену. Улучшения состояния не наступало.

Приехавшая реанимационная бригада сделала интубацию трахеи, наладила аппаратное управляемое дыхание с подачей кислорода. АД определялось 50/0 мм рт. ст. Была препарирована подключичная вена и в нее ввели струйно и капельно 1 мл 0,1% раствора адреналина с глюкозой, 250 мг гидрокортизона, 8 ЕД инсулина, 0,1 г кокарбоксилазы. После этих мероприятий АД повысилось до 90/20 мм рт. ст., однако больной оставался без сознания.

Через некоторое время АД вновь стало падать. Больному повторно введены 25 мг гидрокортизона и 1 мл 0,1% раствора адреналина с глюкозой. Состояние больного не улучшалось. Пульс не определялся. В связи с остановкой дыхания и прекращением сердцебиения внутрисердечно введен адреналин. Проведенные мероприятия эффекта не дали и через 3 ч после постановки внутрикожной пробы констатирована смерть. Патологоанатомические данные подтвердили наступление смерти от анафилактического шока, вызванного раствором пенициллина… далее

«Лекарственный анафилактический шок», А.С.Лопатин

Читайте далее:



Анализируя этот случай, следует отметить правильное решение врачей определить чувствительность больного к пенициллину в связи с анамнестическими данными. Однако в дальнейшем были допущены серьезные ошибки. Больному противопоказано было проводить сразу наиболее опасную внутрикожную пробу без предшествующего назначения безопасных капельной и скарификационной кожных проб. Кроме того, методика постановки внутрикожной пробы была неверной, очень примитивной и больному,…

Анализируя наш клинический материал, мы считаем достаточно обоснованным выделение у 60 больных гемодинамического варианта ЛАШ. У всех больных с гемодинамическим вариантом ЛАШ в клинической картине на первое место выступают симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности: сильные боли в области сердца, значительное снижение АД, глухость тонов сердца, слабость пульса или его исчезновение, нарушения ритма сердца. Наблюдаются спазм периферических…

Острая сердечно-сосудистая недостаточность — ведущий патологический синдром при гемодинамическом варианте ЛАШ — нередко служит причиной диагностических ошибок. Это демонстрирует следующий случай. Наблюдение 17 Больная Г., 60 лет, поступила в больницу с ишемической болезнью сердца, подозрением на рак правого легкого. Со слов больной все лекарства и пищевые продукты переносит хорошо, аллергические заболевания в анамнезе отрицает, наблюдаются…

При асфиктическом варианте ЛАШ в клинической картине преобладает острая дыхательная недостаточность, которая может быть обусловлена отеком слизистой оболочки гортани с частичным или полным закрытием ее просвета, бронхоспазмом разной степени вплоть до полной непроходимости бронхиол, интерстициальным или альвеолярным отеком легкого. У всех больных существенно нарушается газообмен. В начальном периоде или при легком благоприятном течении этого варианта…

Реже встречается церебральный вариант ЛАШ. Мы наблюдали его у 26 больных. Клиническая картина этого варианта шока характеризуется преимущественными изменениями ЦНС с симптомами психомоторного возбуждения, страха, нарушения сознания, судорог, дыхательной аритмии. В тяжелых случаях, наблюдавшихся нами у 2 больных, возникали симптомы набухания и отека головного мозга, эпилептический статус с последующей остановкой дыхания и сердца. У некоторых…