18 марта 2009

III — IV степени ПМР

При III — IV степени ПМР ряд урологов применяют модифицированную методику Ледбеттера — Политано [Пугачев А. Г., 1970; Clark R. et al., 1976]. По сути дела техника операции является комбинацией данной операции и методики Матисона. Интравезикально выделяют устье мочеточника из интрамуральной его части.

Экстравезикально отсекают мочеточник от мочевого пузыря, выделяют из рубцов, выпрямляют. При увеличении диаметра производят его моделирование за счет иссечения подслизистого лоскута на стороне, противоположной рас положению сосудов. Стенки мочеточника ушивают узловыми кетгутовыми швами. В 3 — 3,5 см выше старого устья мочеточника производят вскрытие слизистой оболочки мочевого пузыря и мышечной стенки.

Через эту рану внутрь пузыря вводят мобилизованный и моделированный мочеточник. Во избежание ретракции и уменьшения натяжения его фиксируют двумя — тремя кетгутовыми швами к задней стенке пузыря в экстравезикальной области. С этой же целью предварительно созданный мышечный лоскут из задней стенки мочевого пузыря подшивают к фасции или m. psoas [Пугачев А. Г., 1980].

Затем вскрывают слизистую оболочку в 0,5 — 1 см медиальнее старого устья по направлению к новому устью, которое создается в 3 — 3,5 см медиальнее старого. Тупо отделяют слизистую оболочку шириной до 0,6 см. По создан ному туннелю проводят мочеточник. Место вхождения его в мочевой пузырь ушивают двумя кетгутовыми швами. Учитывая значительные склеротические изменения дистального отрезка интрамурального отдела мочеточника, производят иссечение 2 — 3 мм этого участка.

Между слизистой оболочкой пузыря и стенкой проведенного под слизистым туннелем мочеточника накладывают узловые кетгутовые швы. Предварительно анастомоз протезируют полиэтиленовой трубкой, проведенной до лоханки и выведенной через уретру. Трубку фиксируют к слизистой оболочке мочевого пузыря одним кетгутовым швом. Старое устье ушивают двумя кетгутовыми швами. Протез удаляют на 10 — 14-й день, цистостомическую трубку — на 7 — 9-й день.

Необходимость модифицирования операции Ледбеттера — Политано обусловлена рядом факторов:

  • для моделирования нового диаметра мочеточника необходима мобилизация его на достаточную длину, что достигается лишь при экстравезикальном доступе. Из этого доступа достаточно легко осуществить выпрямление мочеточника;

  • применение интра- и экстравезикального доступа позволяет создать подслизистый необходимой длины туннель (не менее 3 см);

  • создают новое устье в неповрежденных тканях с иссечением склеротической ткани дистального отдела уретры.

«Детская урология», Н.А. Лопаткин

Читайте далее:



Существует несколько гипотез о причинах развития врожденного мегауретера. Согласно одной из них, расширение мочеточника является следствием остановки в развитии этого органа мочевой системы на 4 — 5-м месяце внутри утробного развития плода [Culp К., 1981]. Это предположение подтверждается гистологическими исследованиями резецированных расширенных мочеточников у детей. Так, Мс Kinnon и соавт. (1970) обнаружили в дистальных отделах…

При изучении морфологической структуры мочеточника при первичном ПМР обнаруживаются фибропластический порок развития, изменения в нервных стволах. При выраженной дилатации мочеточника выявляется сочетание гипертрофии и атрофии мышечных клеток [Трапезникова М. Ф. и др., 1982]. В интрамуральной части мочеточника до подслизистого слоя регистрируется отсутствие продольных мышечных волокон, что приводит к развитию ригидной малоэластичной трубки и возникновению рефлюкса…

У отдельных детей с врожденным мегауретером при ультраструктурном изучении его стенки, юкставезикальном отделе молочника обнаруживается пральная ориентация мышечных пучков, а признаки фиброза отсутствуют, тогда как в дилатированной части имеется незначительное число мышечных пучков. Зарегистрировано и избыточное развитие соединительной ткани. Мышечные клетки значительно меньше по размеру, в них не обнаружены толстые миофибриллы, что свидетельствует об отсутствии…

При нарушении функции запирательного механизма терминального отдела мочеточника, обусловленном различными причинами, инфицированная моча частично забрасывается в лоханку почки, вызывая повышение давления в ней; занесение мочи в клетчатку синуса почки приводит к развитию склеротического педункулита. Неоднократный заброс инфицированной мочи вызывает гибель значительного числа нефронов и нарушение функции почки. Инфицированный синус может стать источником гематогенного заброса бактерий…

Аплазия мочеточника

Двусторонняя аплазия мочеточников всегда сочетается с двусторонней почечной аплазией. Такая аномалия не совместима с жизнью и клинического значения не имеет. Односторонняя аплазия обусловлена недоразвитием мочеточникового зачатка. Иногда мочеточник может быть представлен только своим проксимальным или дистальным отделом. Отмечается гемиатрофия мочепузырного треугольника. Проксимальный отдел мочеточника и дренируемая им почка претерпевают кистозное перерождение. Киста слепого конца мочеточника…