25 марта 2009

Клиническая картина закрытых повреждений почек

Наиболее редко отмечаются полное размозжение почки и отрыв почки от сосудистой ножки. Деление травм почки на шесть групп не исчерпывает полностью всех возможных вариантов их повреждения, так как встречаются переходные формы и сочетания указанных видов повреждений.

Некоторые авторы выделяют еще один вид повреждения — сотрясение почки, при котором обычно патологических изменений не обнаруживают. Это повреждение возникает в результате легкой травмы и имеет благоприятное течение. Однако оно может явиться причиной шока и рефлекторной анурии, которая иногда длится до 2 — 3 суток. Клинические проявления травмы почки очень разнообразны и зависят от вида и характера повреждения.

Клиническая картина складывается из сочетания нескольких симптомов.

Основными из них являются: боль в поясничной области или в соответствующей половине живота и подреберье, припухлость, пастозность в поясничной области, перитонеальные явления, гематурия.

Боль в месте локализации почки на стороне повреждения наблюдается в 80 — 95% случаев при изолированных повреждениях и в 10 — -20 % при сочетанных травмах. Однако дети неточно локализуют боль, что в ряде случаев может явиться причиной диагностических ошибок. Чем моложе ребенок, тем чаще он жалуется на боль в животе.

Характер боли не всегда зависит от степени повреждения почки. Чаще всего она носит постоянный тупой характер, иррадиирует в паховую область, наружные половые органы, усиливается при кашле, глубоком дыхании, пальпации и поворотах туловища. Иногда боль острая или приступообразная, временами приобретает интенсивность почечной колики. Резко усиливающаяся боль с иррадиацией в паховую область возникает при нарушении проходимости мочеточника травмированной почки сгустком крови.

Часто болевые ощущения сопровождаются напряжением мышц поясницы, симптомами раздражения брюшины (напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации живота, тошнота, рвота). Напряжение мышц живота бывает настолько выраженным, что становится не возможной пальпация области поврежденной почки.

При сочетанных повреждениях боль может превалировать в области других органов, в связи с чем диагноз повреждения почки ставят через несколько суток или даже недель. Иногда боль в поясничной области возникает вследствие перелома нижних ребер [Горшков, С. 3., Волков В. С, 1978]. Боль продолжается от 1 — 2 до 25 — 35 сут.

При осмотре обычно обнаруживается припухлость в поясничной области на стороне поражения. В первое время после травмы возникновение припухлости связано с отеком мягких тканей поясничной области в результате травмы. Сильное рефлекторное сокращение поясничных мыщц проявляется не которой сглаженностью контуров поясничной области. После самопроизвольного расслабления поясничной мускулатуры, обычно на 2 — 3-е сутки после травмы, возникает выпячивание в поясничной области, что объясняется образованием паранефральной гематомы или скоплением крови с мочой (урогематома).

У детей младшей возрастной группы нарастание при пухлости в поясничной области уже к концу 1-х суток может зависеть от проникновения крови и мочи из паранефральной клетчатки по широким межфасциальным щелям в подкожную клетчатку и от имбибиции поясничных мышц кровью и мочой. При повреждении брюшины в ее полость попадают кровь и моча, что может вызвать развитие мочевого перитонита.

«Детская урология», Н.А. Лопаткин

Читайте далее:



Серьезную опасность представляют так называемые двухэтапные разрывы почек, когда разрыв большой субкапсулярной гематомы происходит на 12 — 15-й день спокойного клинического течения после травмы. Это, как правило, сопровождается резкой болью в поясничной области, коллаптоидным состоянием. Возникают также разрывы обычно после некоторого расширения двигательного режима, после сильного натуживания, внезапного повышения внутрибрюшного давления, при кашле, чиханье, смехе…

Срединным нижним разрезом обнажают мочевой пузырь. Опорожняют мочевые затеки. В тех случаях, когда брюшина инфильтрирована, имбибирована кровью, следует вскрыть брюшину и произвести ревизию. Если не обнаруживают повреждения внутрибрюшинных органов и нет затека мочи в брюшную полость, брюшину зашивают наглухо кетгутовым швом после предварителного введения растворенных в 0,25% растворе новокаина антибиотиков широкого действия. Вскрывают мочевой пузырь….

Диагностика изолированного повреждения почек у детей в части случаев затруднений не вызывает. Данные анамнеза, наличие ссадин и кровоизлияний в поясничной области, боль в области поясницы, гематурия, болезненность при пальпации области почки указывают на возможность ее повреждения. Для диагностики подкожного повреждения почки очень ценны результаты рентгенологического исследования, в частности обзорной рентгенографии. На рентгенограммах контуры поврежденной почки…

В тех редких случаях, когда клиническая картина и рентгенологическое обследование не дают четких сведений в пользу повреждения мочевого пузыря, но подозрение на травму не снимается, следует производить срочную оперативную ревизию мочевого пузыря. Необходимость раннего оперативного вмешательства при подозрении на травму мочевого пузыря диктуется опасностью осложнений этой травмы. Околопузырная клетчатка пронизана множеством тонкостенных легко повреждающихся вен….

При полных поперечных разрывах обнаруживаются место разрыва и фрагментация почки, а также затеки контрастного вещества за ее пределы. При необширных разрывах с повреждением капсулы фрагментации почки не видно, но отмечаются массивные затеки контрастного вещества за ее пределы. При проникновении разрыва в чашечно-лоханочную систему почки также видны затеки контрастного вещества в паренхиму и за пределы почки….