Симптоматика закрытых повреждений почек
Изменение конфигурации поясничной области при значительном кровотечении из почки иногда можно наблюдать через несколько часов после травмы, при умеренном кровотечении — на 3 — 5-й день. При ушибе и субкапсулярных повреждениях околопочечной гематомы обычно нет. Большие гематомы или урогематомы могут распространяться по забрюшинной клетчатке от диафрагмы до таза. Урогематомы рассасываются очень медленно.
Чаще происходит «организация» урогематомы: жировая клетчатка, пропитанная кровью, замещается соединительной тканью, рубцуется, вследствие чего развивается склерозирующий паранефрит, который может быть причиной постоянных тупых болей в течение длительного периода после травмы. Рубцевание паранефральной клетчатки приводит к нарушению венозного оттока из почки, нередко является причиной фиксированных изгибов мочеточника, нарушает уро динамику.
Все перечисленное способствует фиксации инфекции в почке, объясняет частое развитие посттравматических хронических пиелонефритов с исходом в сморщивание почки. У детей забрюшинная гематома чаще распространяется кпереди, что проявляется притуплением перкуторного звука над брюшной стенкой и резкой болезненностью при пальпации живота.
Нередко забрюшинная гематома служит причиной отчетливых симптомов раздражения брюшины, что затрудняет диагностику и дает повод к неоправданной лапаротомии. Большое околопочечное кровоизлияние, сопровождающееся припухлостью поясничной области, у маленьких детей, быстро нарастая, может распространяться на противоположную половину.
Одним из наиболее частых и существенных симптомов повреждения почки у детей является гематурия. Она может быть любой интенсивности (от микроскопической до профузного кровотечения) и продолжаться от 1 сут. до 1 месяца и больше. Интенсивность гематурии зависит от тяжести травмы почки, но ее выраженность не может служить показателем степени повреждения, так как в случае полного размозжения почки, отрыва сосудистой ножки, обтурации мочеточника сгустком крови, при рефлекторной олигоанурии или снижении диуреза вследствие шока гематурия может отсутствовать.
При повреждении паренхимы почки и фиброзной капсулы гематурия может быстро уменьшаться или периодически полностью прекращаться, тогда как кровотечение из травмированного органа продолжается и кровь проникает в забрюшинное пространство. В то же время такие легкие степени повреждения почки, как ушиб, сотрясение, могут вызвать массивную гематурию. Наиболее длительной гематурия бывает при субкапсулярных повреждениях.
Интенсивная гематурия или нарастание массивного кровоизлияния в забрюшинное пространство обусловливает появление признаков внутреннего кровотечения: прогрессирует анемия, отмечаются снижение артериального давления, учащение и ослабление пульса. Степень выраженности указанных признаков зависит от интенсивности кровопотери. Иногда при незначительной травме у продолжающего играть ребенка через некоторое время может наступить коллаптоидное состояние в результате нарастающей кровопотери.
«Детская урология», Н.А. Лопаткин
Серьезную опасность представляют так называемые двухэтапные разрывы почек, когда разрыв большой субкапсулярной гематомы происходит на 12 — 15-й день спокойного клинического течения после травмы. Это, как правило, сопровождается резкой болью в поясничной области, коллаптоидным состоянием. Возникают также разрывы обычно после некоторого расширения двигательного режима, после сильного натуживания, внезапного повышения внутрибрюшного давления, при кашле, чиханье, смехе…
Срединным нижним разрезом обнажают мочевой пузырь. Опорожняют мочевые затеки. В тех случаях, когда брюшина инфильтрирована, имбибирована кровью, следует вскрыть брюшину и произвести ревизию. Если не обнаруживают повреждения внутрибрюшинных органов и нет затека мочи в брюшную полость, брюшину зашивают наглухо кетгутовым швом после предварителного введения растворенных в 0,25% растворе новокаина антибиотиков широкого действия. Вскрывают мочевой пузырь….
Диагностика изолированного повреждения почек у детей в части случаев затруднений не вызывает. Данные анамнеза, наличие ссадин и кровоизлияний в поясничной области, боль в области поясницы, гематурия, болезненность при пальпации области почки указывают на возможность ее повреждения. Для диагностики подкожного повреждения почки очень ценны результаты рентгенологического исследования, в частности обзорной рентгенографии. На рентгенограммах контуры поврежденной почки…
В тех редких случаях, когда клиническая картина и рентгенологическое обследование не дают четких сведений в пользу повреждения мочевого пузыря, но подозрение на травму не снимается, следует производить срочную оперативную ревизию мочевого пузыря. Необходимость раннего оперативного вмешательства при подозрении на травму мочевого пузыря диктуется опасностью осложнений этой травмы. Околопузырная клетчатка пронизана множеством тонкостенных легко повреждающихся вен….
При полных поперечных разрывах обнаруживаются место разрыва и фрагментация почки, а также затеки контрастного вещества за ее пределы. При необширных разрывах с повреждением капсулы фрагментации почки не видно, но отмечаются массивные затеки контрастного вещества за ее пределы. При проникновении разрыва в чашечно-лоханочную систему почки также видны затеки контрастного вещества в паренхиму и за пределы почки….
