11 марта 2009

Астматическое состояние

Нарастание частоты и тяжести приступов бронхиальной астмы, повышающаяся резистентность к действию симпатомиметиков, не исчезающая одышка говорят о формировании астматического состояния.

А. Д. Адо (1976), П. Н. Юренев (1976) выделяют 3 стадии астматического состояния:

  • I стадия — одышка и вентиляционные нарушения выражены умеренно, но постоянно прослушиваются дистантные сухие хрипы. При перкуссии — коробочный оттенок звука;

  • II стадия — выраженная одышка, вентиляционная недостаточность, связанные со значительной обструкцией бронхов. Дыхание может становиться ослабленным, число хрипов может уменьшиться. Выражена тахикардия. Больной возбужден или апатичен. При исследовании газов крови выражена гипоксемия (раО2 50 — 60 мм рт. ст.) и гиперкапния (раСО2 50 — 70 мм рт. ст.);

  • III стадия (асфиктический синдром), развивается вследствие обтурации мелких бронхов и бронхиол вязким секретом. Состояние очень тяжелое. Отмечается поверхностное дыхание, исчезновение дыхательных шумов («немое» легкое), распространенный цианоз, глухость тонов сердца. Возможна потеря сознания.

Выражены признаки дегидратации: сухость кожи и слизистых оболочек, сниженный тургор, западение глазных яблок и родничка. Гипоксемия (раО2 40 — 50 мм рт. ст.), гиперкапния (раСО2 80 — 90 мм рт. ст.).

Больной в астматическом состоянии нуждается в немедленной госпитализации. Необходимы быстрое определение уровня гемоглобина, гематокрита, лейкоцитоза, сывороточных электролитов, рН, рСО2 и рО2. Обязательны рентгенограммы грудной клетки для исключения пневмоний, ателектаза, пневмомедиастинума. Далее нужны динамические определения артериальных газов крови.

Диагноз бронхиальной астмы ставят прежде всего на основании характерной клинической картины — типичных приступов экспираторной одышки. Диагностике помогают результаты кожных и провокационных проб, высокий уровень общих и специфических Ig E при атопической бронхиальной астме.

При дифференциальной диагностике следует учитывать, что приступы бронхиальной астмы напоминают инородные тела гортани, трахеи, бронхов, ретрофарингеальные и перитонзиллярные абсцессы, опухоли этих областей, ангионевротический отек гортани, ложный круп, стеноз гортани, ларингомаляция, трахеит, увеличение трахеальных лимфатических узлов, бронхиты, бронхиолиты, пневмония, муковисцидоз.

Осложнения:

  • при бронхиальной астме возможны медиастинальная эмфизема — проникновение воздуха в медиастинум вследствие повышения интраальвеолярного давления во время приступа астмы;
  • пневмоторакс — редкое осложнение бронхиальной астмы, развивающееся вследствие разрыва плевры.

Возможно образование бронхоэктазов. Частым осложнением являются субсегментарные, сегментарные и лобарные ателектазы, по-видимому, в связи с бронхоспастическим состоянием.

Симптомы скудны: кашель, усиление одышки, при массивных ателектазах — цианоз. Над соответствующими участками легкого определяются укорочение звука, ослабленное дыхание. Клиническая симптоматика настолько мало выражена, что диагноз обычно устанавливается рентгенологически.

«Аллергические болезни у детей», проф. М.Я.Студеникин



По данным большинства исследователей, раСО2 в покое поддерживается на нормальном уровне. Гиперкапния наблюдается у немногих больных, несколько чаще встречаются гипокапния и респираторный алкалоз. Причинами артериальной гипоксемии и увеличения альвеоло-артериальной разности могут быть альвеолярная гиповентиляция легких в целом, шунтирование венозной крови через гиповентилируемые альвеолы при неравномерности V/Q и нарушение диффузионной способности легких. Как было показано выше,…

Гиперинфляция легких чаще сопровождалась нормальной или повышенной ДСЛ, а снижение ДСЛ у детей с увеличенной ФОЕ наблюдалось в 4 раза реже, чем у детей с нормальной и сниженной ФОЕ. Имелась положительная связь между отклонением от должных величин ДСЛ и ФОЕ (р<0,02), а ДСЛ на 1 м2 поверхности тела была тем больше, чем больше была ОЕЛ…

Межприступный период (ремиссия) бывает различной продолжительности: от нескольких недель до нескольких месяцев и даже 1 — 2 лет. У детей с небольшой продолжительностью болезни в периоде ремиссии состояние удовлетворительное. При более тяжелой бронхиальной астме состояние в периоде ремиссии менее устойчивое, в легких имеются небольшие изменения в виде коробочного оттенка перкуторного звука, непостоянных сухих хрипов. При…

Приспособительным механизмом является рефлекторная вазоконстрикция в гиповентилируемых областях легких в ответ на снижение альвеолярного рО2 и усиление притока крови к гипервентилируемым альвеолам. Этот механизм объясняет, почему в ответ на введение бронходилататоров, одновременно вызывающих дилатацию легочных артериол, может усиливаться гипоксемия, в недостаточно вентилируемых областях восстанавливается кровоток, что ведет к поступлению недостаточно оксигенированной крови в артериальное русло…

Эпизоды легкой одышки ночью или во время прогулок, которые можно рассматривать как эквиваленты приступов, вероятно приводили к сегментарным поражениям, которые полностью исчезали через 4 — 5 дней. В основе механизма возникновения таких ателектатических сегментарных поражений лежит быстрое и резкое нарушение бронхиальной проходимости при бронхоспазме на фоне резкой экссудации, а иногда отечности слизистой оболочки бронха, особенно…