Верхнегрудная симпатэктомия

Показания к операции грудной и шейно-грудной симпатэктомии не однозначны и в ряде случаев спорны.

Согласно точке зрения многих авторов, основными являются следующие показания:

• болезнь и синдром Рейно при отсутствии эффекта от консервативного лечения при прогрессирующей форме заболевания, трофических изменениях в области пальцев;

• облитерирующий эндартериит сосудов верхних конечностей при ишемии III и IV стадии в случае, когда вследствие периферической локализации и протяженности поражения сосудов невозможна реконструктивная операция;

• терминальный артериит верхних конечностей;

• трофоангионевроз;

• тромбоэмболии дистальных сосудов при тяжелой ишемии;

• компрессионный синдром, (операцию выполняют в сочетании с декомпрессией в поздней стадии заболевания).

Впервые была предложена и выполнена стеллатэктомия Briinning (1923).

Чаще используют верхнегрудную преганглионарную симпатэктомию в следующих вариантах:

• резекция II и III грудных ганглиев, rami communicantes albi et griseus к спинному мозгу и ко II и III межреберным нервам (Smithwick, 1936);
• удаление II и III грудных ганглиев (Servelle, 1952);
• удаление III левого грудного симпатического ганглия (Б. В. Огнев, 1950, 1957);
• резекция нижней половины звездчатого, а также II и III грудных ганглиев (Г. Крестинов, 1973, и др.).

Как было установлено, симпатические волокна достигают верхней конечности через I и IV грудные ганглии и по этой причине уровень резекции может варьировать. Полное удаление звездчатого ганглия приводит к развитию синдрома Горнера, при удалении только нижней части, то есть I грудного ганглия, как показали также наши наблюдения, удается избежать этого осложнения.

Следует избегать травмирования (при выполнении операции по Smithwick) первого грудного корешка, так как от него отходят ветви к плечевому сплетению, повреждение которых может привести к нарушению функции конечности. Мы удаляем нижнюю часть звездчатого узла и II, III грудные ганглии.

Ганглии или удаляют, или подшивают после пересечения симпатического ствола, как рекомендует Smithwick, в межреберную мышцу, чтобы предупредить регенерацию симпатических волокон.

Операцию выполняют внеплеврально из переднего (надключичного), заднего и трансаксиллярного доступов или чресплеврально, используя торакальный или трансаксиллярный доступ.

В последние годы большинство авторов используют трансаксиллярный доступ (Н. Л. Володось с соавт., 1973; Laubach с соавт., 1972; Г. Кръстинов, 1973, и др.). Верхнегрудная симпатэктомия из подкрыльцового доступа впервые выполнена Atkins (1954). Мы также применяем в настоящее время этот доступ.

Достоинства доступа:

• малая травматичность (не пересекаются большие массивы мышц плечевого пояса);
• как правило, удается выполнить операцию внеплеврально;
• малая кровопотеря;
• относительно легкое течение послеоперационного периода.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов