Декомпрессия подключичной артерии

Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова несколько повернута в противоположную сторону.

Обезболивание — эндо-трахеальный наркоз. Проводят разрез над ключицей от грудино-ключичного сочленения на протяжении примерно 3/4 ключицы. Пересекают подкожную мышцу, поверхностную и среднюю фасции шеи, а также ключичную ножку m. sterno-cleidomastoideus несколько выше ключицы, чтобы облегчить гемостаз. Затем пересекают поперечную вену шеи или наружную яремную вену, а также m. omohyoideus.

Разделяют клетчатку в латеральном треугольнике шеи и в глубине медиальной части его кзади грудино-ключично-сосковой мышцы обнаруживают переднюю лестничную мышцу. По передней поверхности косо пересекают ее. Вверху вдоль наружного края мышцы, а внизу по медиальному ее краю проходит n. phrenicus, который следует выделить и отвести крючком медиально. Перед пересечением передней лестничной мышцы необходимо тщательно осмотреть ее анатомические взаимоотношения с расположенными кзади от нее подключичными артериями — не является ли она причиной компрессии.

Признаки компрессии: перегиб и сужение артерии, наличие аневризматического расширения дистальнее края мышцы. Скальпелем или ножницами по передней поверхности до заднего апоневротического листка пересекают мышцу у места прикрепления ее к ребру послойно. Артерия может быть тесно сращена с ним, поэтому следует тщательно отделить апоневротический листок от артерии и пересечь. Освобождают и мобилизуют подключичную артерию в пределах раны, отделяя ее от окружающих тканей. При этом может быть выявлен соединительнотканный тяж (рудимент шейного ребра), который надо пересечь.

Шейное ребро обычно расположено в глубине раны под артерией. Для доступа к нему необходимо отвести крючком или тесемкой артерию и медиальный край плечевого сплетения, которое располагается в наружной части латерального треугольника шеи. Рассекают соединительнотканное (или костное) сращение шейного ребра с I ребром и резецируют шейное ребро вместе с надкостницей (предупреждение регенерации), используя костные кусачки. Ребро резецируют максимально, до поперечного отростка.

Тщательно исследуют артерию.

При выраженных органических изменениях ее стенки, обусловливающих сужение и образование постстенотической аневризмы, производят пластику ее: расширение с помощью венозной заплаты, эндартериэктомию, резекцию и другие методы соответственно общим принципам восстановительных операций на артериях. Мы выполнили у 1 больного пликацию стенки аневризмы с укреплением ее листком фасции и еще у 1 — резекцию с протезированием подключичной артерии. Из этого доступа могут быть устранены также патологические изменения ключицы, вызывающие сдавление сосудисто-нервного пучка: резекция остеомы, большой костной мозоли на месте перелома.

При необходимости этот доступ используют при выполнении шейно-грудной симпатэктомии. Э. О. Тюндер с соавторами (1970) предпочитает надключичную симпатэктомию, в том числе и при болезни Рейно, так как этот метод позволяет контролировать все выходящие из грудной клетки и снабжающие конечность сосуды и нервы, уточнить причину нейроваскулярной компрессии и устранить ее. Симпатэктомия может быть показана больным с выраженным синдромом Рейно, если после резекции не выявлено локальной причины компрессии сосудисто-нервного пучка.

Существует точка зрения (Н. Д. Володось с соавт., 1973), что при патологии, объединяемой в понятие «синдром торакального выхода» идеальным является подкрыльцовый доступ с резекцией I ребра (по Roos, 1966). Авторы обосновывают свою точку зрения тем, что почти все факторы нейрососудистой компрессии реализуют свое патологическое действие посредством I ребра и клинически трудно установить, какой из анатомических факторов является решающим в каждом конкретном случае.

Поэтому подмышечный доступ с резекцией I ребра, по мнению авторов, создает хорошие условия для оперирования и устраняет анатомическую основу действия факторов компрессии. Этот доступ позволяет выполнить ревизию подмышечной и подключичной вен, включая ее место впадения в безымянную вену, пластику подключичной артерии, удаление дополнительного шейного ребра, а также удалить I—IV грудные симпатические ганглии. Однако это мнение разделяют не все хирурги.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов