30 июня 2009

Доступы

Задний внеплевральный доступ по Smithwick (1936, 1940) в настоящее время применяют редко. Техника операции следующая. Положение больного на животе с опущенной головой. Разрез длиной около 8 см, середина которого на высоте III ребра. Трапециевидную мышцу пересекают поперечно, ромбовидную разделяют вдоль волокон.

Резецируют позвоночную часть III ребра на протяжении 5 см вместе с частью поперечного отростка III грудного позвонка. Отделяют плевру от боковой поверхности позвоночника и находят III симпатический узел. Тщательно оберегают сосуды от повреждения.

Пересекают симпатический ствол между III и IV узлами, пересекают гг. communicantes albie et griseus, производят экстирпацию путем вытягивания соединительных ветвей к межреберным нервам II и III грудных узлов и подшивают их в межреберную мышцу, чтобы предупредить регенерацию симпатических волокон.

Этот доступ относительно травматичный, его выполняют в неудобном для больного положении, он не обеспечивает экспозиции звездчатого ганглия, в случае повреждения сосудов затруднен гемостаз. Передний внеплевральный доступ для шейно-грудной симпатэктомии применяют при необходимости ревизии подключичной артерии и устранения анатомических факторов компрессии (пересечение передней лестничной мышцы, резекция шейного ребра).

После пересечения передней лестничной мышцы и освобождения подключичной артерии указательным пальцем ощупывают проксимальную часть I ребра и осторожно разделяют ткани по передней поверхности его. При этом артерию отводят вверх или вниз, а диафрагмальный нерв и органы шеи сдвигают с помощью крючка несколько медиально.

На дне раны становится видимой надплевральная фасция (так называемая фасция Sibson). Ее рассекают так, чтобы не повредить верхушку плевры. Последнюю отводят книзу и кнутри, открывая тела верхних грудных позвонков, ребра и верхние межреберные артерии.

Симпатические узлы расположены в области головок ребра. Звездчатый узел в виде белого округлого возвышения диаметром примерно 5 мм располагается под фасцией Sibson на уровне шейки I ребра позади подключичной артерии. Симпатический ствол захватывают зажимом или крючком для нервов и осторожно выделяют II и III грудные узлы, пересекая их rr. communicantes. При этом следует избегать повреждения межреберных сосудов, которые расположены непосредственно кзади от симпатического ствола. Пересекают ствол ниже III грудного узла. Удаляют II, III грудные и нижнюю часть звездчатого узла (Eastcott, 1969).

Из осложнений этой операции следует отметить пневмоторакс и гемоторакс вследствие повреждения плевры, а также неврит плечевого сплетения. Последнее осложнение наблюдается довольно часто. Необходима щадящая техника операции при удалении шейного ребра, когда приходится отводить латерально плечевое сплетение.

Мы произвели верхнегрудную симпатэктомию у 26 больных. Применяли преимущественно экстраплевральный (у 22 больных) и чресплевральный (у 3) трансаксиллярный доступ. Задний доступ по Smithwick применен у 1 больного. Повреждение плевры при внеплевральном доступе наблюдалось у 4 больных, гемоторакс — у 1, нагноение послеоперационной раны — у 1 больного (при заднем доступе). На основании опыта клиники считаем трансаксиллярный внеплевральный доступ методом выбора.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:



Лечение болезни Рейно заключается в назначении общих лечебно-профилактических мероприятий, медикаментозных средств и хирургических методов. Основными лечебно-профилактическими средствами являются предупреждение охлаждения рук и ног, запрещение работы с вибрационными приборами, а также связанной с интоксикацией. В тяжелых случаях необходимо рекомендовать переезде места с сухим и теплым климатом. Медикаментозное лечение предполагает назначение антиспастических и сосудорасширяющих средств: но-шпы, папаверина,…

Техника операций при хронической артериальной недостаточности верхних конечностей

Восстановительные операции на артериях верхних конечностей применяют реже, чем на артериях нижних конечностей. При окклюзионном поражении брахиоцефального ствола и начального отдела подключичных артерий выполняют дезоблитерацию или аллопротезирование. При окклюзии подключичной артерии производят резекцию с аллопротезированием. Однако преимущественное применение так же, как при реконструкции подкрыльцовой и плечевой артерий, находит замещение и обходное шунтирование аутовеной, а при…

Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова несколько повернута в противоположную сторону. Обезболивание — эндо-трахеальный наркоз. Проводят разрез над ключицей от грудино-ключичного сочленения на протяжении примерно 3/4 ключицы. Пересекают подкожную мышцу, поверхностную и среднюю фасции шеи, а также ключичную ножку m. sterno-cleidomastoideus несколько выше ключицы, чтобы облегчить гемостаз. Затем пересекают поперечную вену шеи…

Показания к операции грудной и шейно-грудной симпатэктомии не однозначны и в ряде случаев спорны. Согласно точке зрения многих авторов, основными являются следующие показания: болезнь и синдром Рейно при отсутствии эффекта от консервативного лечения при прогрессирующей форме заболевания, трофических изменениях в области пальцев; облитерирующий эндартериит сосудов верхних конечностей при ишемии III и IV стадии в случае,…

Подкрыльцовая внеплевральная верхнегрудная симпатэктомия

В нашей клинике применяют следующую технику подкрыльцовой внеплевральной верхнегрудной симпатэктомии. Положение больного на боку с отведенной на 120° и фиксированной к столу верхней конечностью. Разрез длиной 8 см по ходу III ребра в подкрыльцовой области от латерального края большой грудной мышцы до переднего края широкой мышцы спины, которые отводят крючком, не пересекая. Производят поднадкостничную резекцию…