26 июня 2009

Показания к операции

Сложность техники операции на берцовых артериях диаметром 1,5—3 мм, нередкие осложнения и ухудшение состояния конечности по сравнению с дооперационным в случае раннего тромбоза или глубокого нагноения раны, высокий процент поздних тромбозов шунтов являются обоснованием точки зрения большинства хирургов, что такие операции показаны только в случае тяжелой ишемии конечности при реальной угрозе ампутации.

Подобные вмешательства получили название «операции, спасающие конечность» («operation for limb solvage»). Мы считаем, что операция показана также больным с резко выраженной перемежающейся хромотой в случае неэффективного терапевтического лечения.

Хотя подобные операции обычно длятся 3—5 ч, они не относятся к группе травматичных. Применяют общее обезболивание, нейролептаналгезию и перидуральную анестезию.

При определении показаний следует учитывать, что операционная летальность после восстановительных операций относительно низкая — до 1— 4%, в то время как после высоких ампутаций конечности у больных вследствие неэффективности терапевтического лечения она достигает 20— 30%. Решающими при определении показаний к хирургическому лечению чаще являются не факторы риска операции, а местные условия операбел ьности.

Для успеха реконструктивных операций на артериях голени существенное значение имеют два условия:

  • сохранение проходимости по крайней мере 1 из 3 берцовых артерий в дистальном отделе голени и на стопе, чтобы обеспечить адекватные условия оттока;

  • удовлетворительные условия притока крови по подвздошным и бедренной артериям.

Как показали клинические наблюдения (Alemany, 1973, и др.), окклюзия артерий голени у значительного числа больных является сегментарной, чаще с вовлечением в процесс проксимальной части берцовых артерий до уровня отхождения крупных боковых ветвей.

Серийная ангиография самого высокого качества является необходимым условием отбора пациентов для операции и определения местных условий операбельности. Каждому больному с тяжелой ишемией необходимо производить ангиографию (Reichart с соавт., 1974).

Ангиографию не применяют при необратимых изменениях тканей стопы и голени или при общих противопоказаниях к любым восстановительным операциям.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов



Ампутация и некрэктомия

У больных с ограниченной гангреной стопы дополнительно к реконструктивной операции или в сочетании с симпатэктомией и длительной внутриартериальной инфузионной фармакотерапией производим некрэктомию или экономные ампутации в области стопы. Вопрос об оптимальном сроке ампутации и некрэктомий (одновременно с восстановительной операцией или через несколько дней или недель) решают индивидуально для каждого больного. Мы полагаем, что следует отдавать…

Большую подкожную вену пересекают у места впадения ее в бедренную вену и на уровне предполагаемого дистального анастомоза. Затем выделяют переднюю стенку вены на всем ее протяжении через несколько отдельных кожных разрезов длиной 2—3 см с тем, чтобы выявить и перевязать ее боковые ветви. Последние не пересекают, а перевязывают таким образом, чтобы не захватить в лигатуру…

Симпатэктомию выполняем также у некоторых больных при повторных тромбозах сосудов после их реконструкции, чтобы облегчить состояние больного в острый период ишемии, рассчитывая на последующее включение компенсаторных механизмов. Целесообразность сочетания реконструктивных операций на сосудах с поясничной симпатэктомией получает все большее признание хирургов, особенно в случае ослабленного дистального кровотока вследствие их окклюзионного поражения или спазма (Г. Н….

Техника операции обходного шунтирования веной in situ (дистальный анастомоз)

Дистальный анастомоз с берцовыми сосудами выполняем по типу конец вены в бок артерии, используя атравматические иглы с нитью 5—0 и 6—0. Для успеха операции важно, чтобы шунт имел диаметр не менее 4 мм. Кроме того, шунт не должен быть слишком коротким, чтобы не было натяжения в области анастомозов, или длинным из-за опасности перегибов. Снимают зажимы…

Операции на нервной системе (техника поясничной симпатэктомии)

Предложено много доступов к пограничному симпатическому стволу. Их можно разделить на две группы: чрезбрюшные и внебрюшные. Основные доступы описаны в монографиях И. П. Шаповалова (1958), Д. Ф.Скрипниченко, М. Ф. Мазурика (1972). В настоящее время применяют преимущественно внебрюшные доступы, достоинство которых состоит в малой травматичности и низкой частоте послеоперационных осложнений. Если симпатэктомию выполняем как самостоятельную операцию,…