11 июня 2009

Появление признаков свежего некроза миокарда на фоне изменений, обусловленных предшествующим инфарктом миокарда (Частные случаи IV)

Больной Г., 50 лет, доставлен в клинику 11/VIII в крайне тяжелом состоянии с некупирующимся болевым приступом, начавшимся за двое суток до госпитализации. Два года назад перенес инфаркт миокарда, в дальнейшем — стенокардия напряжения. На ЭКГ признаки острого повторного трансмурального инфаркта миокарда в области передней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки и верхушки; левожелудочковая экстрасистолия.

В течение последующих дней состояние больного значительно улучшилось, но через неделю после госпитализации развился тяжелый гастралгический статус с увеличением лейкоцитоза с 8,7 * 109/л до 15,4 * 109/л. Через 2 суток больной умер при повторной мелковолнистой фибрилляции желудочков; повторная дефибрилляция желудочков приводила к появлению на короткий срок редкого идиовентрикулярного ритма.

На снятой перед возникновением гастралгического статуса ЭКГ отмечена незначительная положительная динамика: исчезновение намечавшегося негативного зубца TI, приближение к изоэлектрической линии сегмента STII, III, aVF, V5; SV5 стал значительно глубже (правильность наложения грудного электрода проверена).

После приступа ЭКГ мало изменилась: вновь несколько увеличилось отклонение от изоэлектрической линии сегмента ST в стандартных отведениях, слегка изменилась конфигурация сегмента STV2,3.

На основании приведенных данных был поставлен клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца; повторный трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, осложненный желудочковой экстрасистолией и острой аневризмой в области верхушки левого желудочка; рецидив инфаркта миокарда в той же зоне. Гипертоническая болезнь IIБ стадии. Атеросклероз с преимущественным поражением аорты и коронарных артерий.

Патоморфологическое исследование: повторный трансмуральный инфаркт миокарда на фоне гипертонической болезни; очаги некроза и рубцы в передней стенке левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Острая аневризма в области верхушки сердца с пристеночным тромбом. Кровоизлияние и свежий очаг некроза в задней папиллярной мышце левого желудочка. Стенозирующий липосклероз и атерокальциноз коронарных артерий. Эксцентрическая гипертрофия миокарда желудочков, преимущественного левого.

Электрокардиографическая диагностика рецидива у данного больного представляла значительные трудности, еще более сложной была прижизненная диагностика локализации рецидивирующего инфаркта миокарда.

«Рецидивирующий инфаркт миокарда»,  А.Л. Сыркин

Читайте далее:



Несмотря на то что яркие клинические проявления инфаркта миокарда У многих больных позволяют поставить правильный диагноз без применения дополнительных методов исследования, электрокардиографические данные не только необходимы для уточнения локализации и величины некроза, но и нередко являются краеугольным камнем диагностики. Очевидно, при рецидивирующем инфаркте миокарда, когда возрастает частота атипичных клинических вариантов, а лабораторные данные, как было…

Наиболее подробно изменения ЭКГ при повторном инфаркте миокарда изучены В. Г. Поповым и Н. А. Гватуа (В. Г. Попов, 1955, 1964, 1971; В. Г. Попов и Н. А. Гватуа, 1956, 1957), выделившими основные варианты изменений ЭКГ при повторных инфарктах миокарда. Аналогичные варианты описаны в монографии С. С. Шишкина (1963). В эксперименте было показано, что возникновение…

Возможна и ложноположительная динамика электрокардиографических изменений (В. Г. Попов, 1955; М. Д. Когут и В. С. Семенец, 1966; Я. И. Рудяков, 1969; Н. В. Печенина, 1973). Из 15 больных рецидивирующим инфарктом миокарда, наблюдавшихся С. С. Озерьер и А. Д. Асуниной (1974), у 9 электрокардиографические признаки рецидива сводились к появлению нарушений ритма и проводимости. Электрокардиографическое исследование…

Анализ изменений ЭКГ позволил выделить следующие типы электрокардиографической динамики при развитии рецидива некроза: Появление признаков свежего некроза миокарда на фоне изменений, обусловленных предшествующим инфарктом миокарда. Появление признаков свежего некроза с исчезновением ранее имевшихся электрокардиографических признаков инфаркта миокарда. Ложноположительная динамика ЭКГ. Возникновение нарушений сердечного ритма и проводимости без других указаний на рецидив некроза миокарда. Таким образом…

Такой тип изменений ЭКГ наблюдался у 54 из 105 больных (сюда включены и больные, у которых изменения ЭКГ после мелкоочагового инфаркта миокарда успели претерпеть значительную положительную динамику к моменту возникновения рецидивирующего некроза). У этих больных динамика ЭКГ была достаточно выраженной, чтобы врач мог диагностировать или хотя бы заподозрить свежие некротические (дистрофические) изменения ЭКГ. Наиболее характерными…