18 января 2012

Трепетание и фибрилляция желудочков (предвестники фибрилляции желудочков)

На основании отдельных наблюдений было сформировано представление о существовании предвестников фибрилляции желудочков, в частности, у больных острым инфарктом миокарда. К ним относят ранние, спаренные, политопные желудочковые экстрасистолы, желудочковые аллоритмии (би-, тригеминии) и желудочковую тахикардию.

Однако более тщательный электрокардиографический контроль с помощью постоянной записи на магнитную ленту позволил установить, что у большинства больных эпизодически возникают перечисленные выше нарушения ритма. Кроме того, было показано, что характер предшествовавших нарушений ритма у больных с развившейся фибрилляцией желудочков и без нее существенно не отличался [Мазур Н. А., Рябоконь О. С., 1979; El-Sherif N. et al., 1976].

Вместе с тем эти данные нельзя использовать как доказательство того, что выявляемые нарушения ритма не имеют значения для возникновения фибрилляции. Очевидно, они играют роль пускового фактора, реализация которого происходит лишь при возникновении более сложной дезорганизации электрофизиологических свойств миокарда.

Эта точка зрения косвенно подтверждается результатами наблюдения за больными хронической ишемической болезнью сердца, у которых некоторые формы нарушения желудочкового ритма имеют особенно неблагоприятное прогностическое значение в комбинации с другими факторами.

В частности, риск внезапной смерти резко увеличивается у больных, имеющих ранние, две подряд и более желудочковые экстрасистолы в сочетании с несколькими зонами асинергии левого желудочка, либо при наличии низкой толерантности к физической нагрузке, на фоне которой провоцируется преходящая ишемия миокарда [Мазур Н. А. и др., 1979].

Клиническая картина

Пароксизм фибрилляции желудочков проявляется потерей сознания иногда в сочетании с судорогами. Потеря сознания редко имеет преходящий характер, в большинстве случаев она является началом клинической смерти. У больных с очень тяжелым поражением сердца или других органов и значительным нарушением их функции (шок, отек легких, уремия, печеночная кома) фибрилляцию желудочков, как правило, не удается купировать. В других случаях своевременно начатые реанимационные мероприятия могут обеспечивать восстановление жизни.

Выброс крови в аорту и легочные артерии при трепетании, фибрилляции желудочков из-за неэффективности их сокращения практически прекращается. Артериальное давление падает, кровоток прерывается и если не возобновляется в течение 4 — 5 мин, то наступает биологическая смерть.

В первые 10 с после функциональной остановки сердца нарушается сознание, а затем появляются редкое агональное дыхание и судороги. При этом не удается обнаружить пульс на крупных артериях, расширяются зрачки и исчезает их реакция на свет. Кожа, вначале бледно-серого цвета, затем становится синюшной.

Подобную клиническую картину имеет также и асистолия сердца. Поэтому причина остановки кровообращения определяется с помощью ЭКГ.


Трепетание желудочков

Трепетание желудочков

Трепетание желудочков, возникшее у больного острым инфарктом миокарда
после четвертого комплекса (синусовая тахикардия).


Фибрилляция желудочков

Фибрилляция желудочков

А — возникновение фибрилляции после ранней (R — на вершину Т) желудочковой экстрасистолы;
Б — провоцирование фибрилляции желудочковой экстрасистолой, возникшей после зубца Т.


Электрокардиографические критерии диагностики трепетания желудочков.

  1. Частые (120 — 300 в 1 мин) регулярные или почти регулярные сравнительно большой амплитуды, широкие осцилляции, в которых нельзя выделить сегмент ST и зубец Т, а также элементы, характерные для желудочкового комплекса (зубцы R или S).
  2. Переходящие друг в друга осцилляции, образующие непрерывную волнообразную кривую.

Электрокардиографические критерии диагностики фибрилляции желудочков.

  1. Нерегулярные, неодинаковой формы и амплитуды волны фибрилляции. Частота их более 300 в 1 мин.
  2. Комплекс QRS, сегмент ST и зубец Т не дифференцируются.
  3. Изоэлектрическая линия отсутствует.
  4. Амплитуда волн фибрилляции имеет склонность к постепенному уменьшению и в летальных случаях заканчивается асистолией.

«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур

Читайте далее:



Развитие трепетания или фибрилляции желудочков объясняют наличием одного или нескольких очагов эктопических импульсов либо образованием ри-энтри, а также комбинаций ри-энтри и эктопического образования импульсов [Katz L. М., Pick А., 1956; Hoffman В. F., 1966]. Как показывает электрофизиологическое исследование, для возникновения фибрилляции желудочков необходимо, чтобы миокард был неоднородным, мозаичным, т.е. чтобы разные его участки находились на…

Независимо от механизма остановки кровообращения первые лечебные мероприятия одинаковы и включают наружный массаж сердца и искусственную вентиляцию легких. Исключением служат случаи фибрилляции желудочков, возникшие в условиях интенсивного контроля за состоянием больного, включая ритм сердца, а также полной готовности персонала и оборудования для осуществления реанимации. В этих случаях первым мероприятием является дефибрилляция сердца. Реанимационные мероприятия начинают…

Перед началом наружного массажа обычно наносят сильный удар рукой по грудной клетке в проекции сердца и делают 3 — 4 искусственных дыхания. Удар может оказаться эффективным лишь в некоторых случаях остановки кровообращения (резкая брадикардия при синдроме Адамса — Стокса — Морганьи, желудочковая асистолия и, возможно, в самом начале трепетания желудочков). Правильно выполняемый наружный массаж обеспечивает…

Вторая фаза реанимационных мероприятий включает проведение дефибрилляции сердца или его электростимуляции, введение бикарбоната натрия, внутрисердечное введение адреналина, глюконата кальция и других лекарственных препаратов. Некоторые авторы рекомендуют проводить дефибрилляцию до регистрации ЭКГ, так как при этом теряется много времени. И только в том случае, когда один, а при необходимости и повторный разряд максимального напряжения не приводят…

Реанимационные мероприятия прекращают тогда, когда нет сомнений в развитии необратимых изменений мозга. Однако их определение представляется весьма сложной задачей. Величина зрачка не всегда является надежным критерием и должна оцениваться с осторожностью, так как он может быть узким из-за предшествовавшего заболевания мозга или глаз. Поэтому основным ориентиром служат эффективность и продолжительность реанимации. В тех случаях, когда…