Ускоренный идиовентрикулярный ритм (клиническая картина)
Состояние больных, их жалобы и другие симптомы обычно связаны с основным заболеванием. В большинстве случаев появление пароксизма тахикардии не ощущается больными. Это связано с тем, что частота эктопического ритма лишь несколько превышает частоту синусового ритма и составляет около 70 — 80 в 1 мин.
Ускоренный идиовентрикулярный ритм чаще выявляется случайно во время электрокардиографического исследования, и только небольшое число больных; отмечают появление сердцебиения. Поэтому истинная частота его распространения остается неясной, что и обусловливает большие различия данных, приводимых разными авторами.
При остром инфаркте миокарда данный вид аритмии с помощью эпизодической регистрации ЭКГ выявляется у 4 — 13% больных, а с помощью постоянной в течение суток записи на магнитную ленту — у 29%.
Относительно небольшая частота и непродолжительность пароксизмов ускоренного идиовентрикулярного ритма не оказывают существенного отрицательного влияния на гемодинамику. И только у отдельных больных из-за предсердно-желудочковой диссоциации уменьшается сердечный выброс и ухудшается общее состояние, появляются или усугубляются признаки сердечной недостаточности.
Ускоренный идиовентрикулярный ритм
На верхней записи: после второго синусового комплекса зарегистрирована сливная желудочковая экстрасистола, после которой следует короткий, пароксизм ускоренного идиовентрикулярного ритма (5 комплексов), затем вновь две сливные экстрасистолы и синусовый комплекс. На нижней записи — второй пароксизм ускоренного ритма с частотой 65 в 1 мин.
Переход желудочковой тахикардии
Переход желудочковой тахикардии в ускоренный желудочковый ритм. На верхней записи: после двух синусовых комплексов зарегистрирован короткий пароксизм желудочковой тахикардии с частотой 165 в 1 мин, затем наступает урежение ритма и после сливной экстрасистолы восстанавливается синусовый ритм. На нижней записи: желудочковая тахикардия (четыре первых комплекса) переходит в ускоренный желудочковый ритм (частота 80 в 1 мин) с несколькими сливными комплексами.
Электрокардиографические критерии диагностики.
- Уширенные желудочковые комплексы (более 0,12 с).
- Предсердно-желудочковая диссоциация (зубцы Р и комплексы QRS не связаны между собой).
- Сливные желудочковые комплексы (конфигурация желудочкового комплекса имеет промежуточную форму между эктопическим и комплексом синусового или наджелудочкового происхождения.
- Начало и конец эктопического ритма характеризуется появлением сливных комплексов.
- При близкой частоте синусового и эктопического ритмов последний очень часто прерывается нормальными синусовыми комплексами.
- Значительные колебания частоты эктопического ритма как между отдельными пароксизмами, так и на протяжении одного пароксизма. Учащение идиовентрикулярного ритма до 100 в 1 мин и более свидетельствует об его переходе в желудочковую тахикардию.
У больных с фибрилляцией предсердий наличие всех перечисленных признаков, за исключением зубца Р, позволяет также распознать ускоренный идиовентрикулярный ритм.
Лечение
Оценка эффективности антиаритмической терапии при данной форме аритмии затруднена ввиду большой спонтанной вариабельности и кратковременности пароксизмов. Кроме того, прогностическое значение ускоренного идиовентрикулярного ритма также остается неясным.
Поэтому некоторые авторы придерживаются точки зрения о нецелесообразности антиаритмической терапии и ограничиваются лишь лечением основного заболевания. Однако больные, у которых появляются симптомы, свидетельствующие об ухудшении их состояния, очевидно, требуют назначения соответствующих препаратов.
В отдельных случаях учащение синусового ритма после введения атропина предупреждает повторное возникновение аритмии. Имеются отдельные сообщения об эффективности лидокаина, изоптина, в частности, у больных острым инфарктом миокарда.
Учитывая большую частоту трансформации у больных острым инфарктом миокарда ускоренного идиовентрикулярного ритма в желудочковую тахикардию и большую частоту возникновения так называемых угрожаемых в отношении фибрилляции желудочков экстрасистол, мы считаем, что всем таким больным в первые сутки заболевания показано профилактическое назначение лидокаина.
Обнаружение данной формы аритмии у больных идиопатической гипертрофией миокарда также следует считать показанием к назначению блокаторов бета-рецепторов или антагонистов кальция (изоптина). У этих больных эффективными являются лишь большие дозы препаратов (около 300 мг/сут и более).
У больных, принимающих сердечные гликозиды, регистрация ускоренного идиовентрикулярного ритма желудочков может служить указанием для уменьшения (возможно временного) их дозы.
Прогноз
Прогностическое значение ускоренного идиовентрикулярного ритма желудочков у разных групп больных остается неясным.
«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур
Перед началом наружного массажа обычно наносят сильный удар рукой по грудной клетке в проекции сердца и делают 3 — 4 искусственных дыхания. Удар может оказаться эффективным лишь в некоторых случаях остановки кровообращения (резкая брадикардия при синдроме Адамса — Стокса — Морганьи, желудочковая асистолия и, возможно, в самом начале трепетания желудочков). Правильно выполняемый наружный массаж обеспечивает…
Вторая фаза реанимационных мероприятий включает проведение дефибрилляции сердца или его электростимуляции, введение бикарбоната натрия, внутрисердечное введение адреналина, глюконата кальция и других лекарственных препаратов. Некоторые авторы рекомендуют проводить дефибрилляцию до регистрации ЭКГ, так как при этом теряется много времени. И только в том случае, когда один, а при необходимости и повторный разряд максимального напряжения не приводят…
Реанимационные мероприятия прекращают тогда, когда нет сомнений в развитии необратимых изменений мозга. Однако их определение представляется весьма сложной задачей. Величина зрачка не всегда является надежным критерием и должна оцениваться с осторожностью, так как он может быть узким из-за предшествовавшего заболевания мозга или глаз. Поэтому основным ориентиром служат эффективность и продолжительность реанимации. В тех случаях, когда…
Желудочковая тахикардия — это три импульса подряд (и более) желудочкового происхождения с частотой ритма более в 100 в 1 мин. Известны следующие формы желудочковой тахикардии: обычная, двунаправленная, парасистолическая, двунаправленно-веретенообразная, или многоформная (torsades de pointe). Продолжительность приступа желудочковой тахикардии различна — от нескольких секунд до нескольких часов и даже дней. Описаны случаи, когда тахикардия продолжалась несколько…
В настоящее время считают, что электрофизиологические механизмы возникновения желудочковых и наджелудочковых аритмий имеют много общего. Изменения электрофизиологических свойств клеток, лежащих в основе механизма возникновения аритмий, могут быть обусловлены значительными нарушениями состава внеклеточной среды (например, гипокалиемия, увеличенное содержание катехоламинов) либо патологическими изменениями в сарколемме клеток. Определенное значение имеют также объем поражения и расположение очагов. В частности,…
