Хинидин

Хинидин является алкалоидом, получаемым из хинного дерева; он оказывает прямое и непрямое действие на электрофизиологические свойства сердца. Прямое действие выражается преимущественно в угнетении автоматизма клеток синусово-предсердного узла и особенно эктопических водителей ритма, в замедлении скорости проведения возбуждения в предсердиях, волокнах Пуркинье, увеличении продолжительности их эффективного рефрактерного периода.

Непрямое действие хинидина проявляется в умеренном ваголитическом и антиадренергическом эффекте, который характеризуется увеличением частоты синусового ритма, ускорением проведения импульса по предсердно-желудочковому узлу. В небольших дозах хинидин оказывает весьма умеренное отрицательное действие на сократительные свойства миокарда. Обычно он вызывает удлинение интервала QT на ЭКГ, а также иногда уширение желудочкового комплекса.

Относительно большие или даже умеренные его дозы у больных с нарушенной синусово-предсердной проводимостью могут вызвать синусово-предсердную блокаду. Большие дозы хинидина, особенно при внутривенном введении, способны вызвать значительный отрицательный инотропный эффект и падение артериального давления.

Большая частота таких побочных реакций при внутривенном введении обусловливает то, что в ряде стран, в том числе и в СССР, такая лекарственная форма хинидина не разрешена к применению. Хинидина сульфат выпускается в таблетках по 0,05 и 0,1 г.

Для перорального приема имеются две формы хинидина (обычного и пролонгированного действия). Хинидина сульфат быстро и почти полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. Начало его действия регистрируется спустя 30 мин, а максимум — через 2 — 3 ч, время полувыведения составляет 4 — 6 ч. Хинидин проникает во все ткани и быстро связывается с белками, а в крови — преимущественно с их альбуминовой фракцией.

Хинидин метаболизируется в печени, и лишь около 10% принятой дозы выводится в неизмененном виде с мочой.

При этом рН мочи влияет на его выведение: увеличение кислотности мочи способствует увеличению экскреции и, наоборот, слабощелочная моча уменьшает ее. При нарушении функции почек или недостаточности кровообращения, необходимо применять меньшие дозы препарата.

Терапевтическая концентрация хинидина 3 — 6 мкг/мл; меньшая концентрация редко обеспечивает достаточный антиаритмический эффект, большая — сравнительно часто приводит к возникновению побочных реакций. Для поддержания терапевтической концентрации хинидина сульфат необходимо назначать 4 — 6 раз в сутки.

В случае пароксизмальной тахикардии, когда нужно обеспечить с помощью перорального приема быстрый купирующий эффект, или при восстановлении синусового ритма у больных мерцательной аритмией хинидина сульфат назначают через каждые 2 ч (всего 3 — 6 приемов).

Препараты хинидина пролонгированного действия (например, хинидина бисульфат или хинидин-дурулес) принимают 2 — 3 раза в сутки, так как период их полувыведения в несколько раз больше, чем хинидина сульфата. Доза 0,25 г. хинидина бисульфата по эффективности соответствует 0,2 г. хинидина сульфата.

Регистрируются случаи повышенной чувствительности (идиосинкразии) к хинидину. Поэтому больному, которому впервые назначают хинидин, рекомендуется вначале принять пробную дозу (обычно не более 0,1 г). При отсутствии нежелательных реакций спустя 2 ч можно назначить регулярный прием препарата по избранной схеме лечения.

Разовая доза хинидина для взрослого больного составляет 0,2 — 0,4 г. В редких случаях для купирования пароксизмальной тахикардии с помощью однократного приема препарата назначают (при условии хорошей переносимости) 0,5 — 0,6 г. Суточная доза редко превышает 2 г.

Хинидин используют как для купирования, так и для профилактики наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца. Однако у больных с трепетанием предсердий из-за ваголитического эффекта хинидин может улучшить проводимость в предсердно-желудочковом узле.

В результате происходит значительное увеличение частоты желудочковых сокращений, что является нежелательным, так как при этом обычно усугубляются гемодинамические нарушения. Наряду с этим у отдельных больных с трепетанием предсердий, у которых под влиянием хинидина значительно уменьшается скорость внутрипредсердного проведения возбуждения, может произойти замедление частоты трепетания и восстановление синусового ритма.

С учетом изложенного у больных, имеющих при трепетании предсердий очень высокую частоту желудочкового ритма, либо у больных с гипотонией, сопровождающейся признаками сердечной недостаточности во время пароксизма, предпочтительно не использовать хинидин для его купирования.

Назначение хинидина больному, принимающему препараты дигиталиса, приводит к повышению концентрации последнего в крови и может вызвать симптомы дигиталисной интоксикации. Поэтому при необходимости одновременного использования для лечения обоих препаратов гликозиды должны применяться в меньшей дозе (примерно 50% по сравнению с исходной, обеспечивавшей достаточный терапевтический эффект).

В настоящее время хинидин стали реже использовать для восстановления синусового ритма у больных с постоянной формой мерцательной аритмии, так как многие предпочитают проводить электроимпульсную терапию.

При назначении хинидина применяют следующую схему: в первый день дают 1 г (по 0,2 г через каждые 2 ч, всего 5 приемов), во второй день — 1,5 г (по 0,3 г через каждые 2 ч), в третий — 2 г (по 0,4 г через каждые 2 ч). Дальнейшее повышение дозы сравнительно часто сопровождается появлением побочных реакций.

Противопоказания: предсердно-желудочковые блокады, беременность, гликозидная интоксикация, идиосинкразия к препарату, выраженная форма сердечной недостаточности. Кроме того, необходимо учитывать, что хинидин может ухудшить течение синдрома слабости синусового узла, миастении, усилить действие непрямых антикоагулянтов. Сниженное содержание калия в крови уменьшает эффективность хинидина.

Побочные реакции регистрируются у 20 — 30% больных. Наиболее часто они проявляются в виде тошноты, рвоты, поноса, болей в животе, головных болей, нарушения слуха, зрения. При длительном приеме препарата или использовании больших доз наблюдается случаи тромбоцитопении, гемолитической анемии, агранулоцитоза.

Другие возможные осложнения, связанные с действием хинидина на электрофизиологические свойства сердца, описаны выше. Лечение интоксикации хинидином обеспечивается уменьшением содержания калия в плазме, уменьшением рН мочи. Улучшение проводимости и уменьшение брадикардии могут быть достигнуты назначением глюкагона.

«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур