Трифасцикулярные блокады
При трехпучковых блокадах проведение импульса нарушено по всем трем ветвям пучка Гиса. Как правило, при этом бывает нарушение предсердно-желудочковой проводимости различных степеней, которые описаны выше (атриовентрикулярная блокада I, II и III степеней дистального типа).
Для трифасцикулярной блокады характерны расширение и деформация комплексов QRS, форма которых зависит от топики повреждения, а при блокаде III степени – от локализации водителя желудочкового ритма. Если проведение импульса частично сохранено хотя бы по одной из трех ветвей, то атриовентрикулярная блокада будет неполной, а форма желудочковых комплексов будет соответствовать одном из вариантов бифасцикулярных блокад.
Возможны и другие варианты неполной трифасциркулярной блокады. Наиболее часто полная блокада правой ножки и левой передней ветви сочетается с неполной блокадой левой задней ветви.
Возможны и другие варианты неполной трифасцикулярной блокады, в частности полная блокада правой ножки и левом задней ветви и неполная блокада передней ветви. Этот вариант наблюдается реже. Бывает сочетание полной блокады одной из ветвей с неполной блокадой двух других. Интересной и довольно редкой разновидностью неполной трифасцикулярной блокады является перемежающаяся билатеральная блокада ножек пучка Гиса.
Пример такой блокады можно видеть на ЭКГ больного 78 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, повторный мелкоочаговый инфаркт, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь III стадии. На рисунке, А отмечается бигеминальный ритм, который при поверхностном анализе можно принять за желудочковую экстрасистолию. Однако каждому желудочковому комплексу предшествует зубец Р с постоянным интервалом Р — Q, но каждый третий желудочковый комплекс выпадает, т. е. бигеминия обусловлена атриовентрикулярной блокадой 3:2.
Первые комплексы QRS каждой пары имеют форму, характерную для блокады правой ножки, вторые – дня блокады левой ножки. Такая интермиттирующая блокада ножек обусловливает ложную картину желудочковой экстрасистолической бигеминии. Периодически у больного отмечался синусовый ритм без атриовентрикулярной блокады, на ЭКГ регистрировалась более стойкая блокада то правой, то левой ножки. Иногда внутрижелудочковая проводимость восстанавливалась.
В отдельных случаях интермиттирующая блокада трех ветвей пучка Гиса не сопровождается развитием атриовентрикулярной блокады.
Мы наблюдали больного 82 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, у которого на протяжении нескольких месяцев была перемежающаяся блокада то левой, то правой ножки, но атриовентрикулярной блокады не отмечалось. Однако такие наблюдения представляют исключение из общего правила.
В редких случаях, при равномерном замедлении проведения по всем трем ветвям, синхронность возбуждения желудочков не нарушается, и форма желудочкового комплекса может быть мало измененной при дистальной атриовентрикулярной блокаде I или II степени. В таких случаях определить уровень блокады можно только с помощью электрограммы пучка Гиса.
При полной трифасцикулярной блокаде на ЭКГ выявляются признаки атриовентрикулярной блокады III степени дистального типа. Форма желудочковых комплексов при этом зависит от локализации источника ритма в желудочках. Так, при ритме из правого желудочка комплексы QRS имеют форму, характерную для блокады левой ножки, при ритме из левой передней ветви их форма типична для блокады правой и левой задней ветвей, а при ритме из левой задней ветви регистрируются желудочковые комплексы, свойственные блокаде правой и левой передней ветвей.
«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин
При данном нарушении проводимости некоторые импульсы не проводятся от предсердий к желудочкам, что проявляется выпадением части желудочковых комплексов на ЭКГ. Очень важно, какая часть желудочковых комплексов выпадает или, иными словами, каково соотношение предсердного и желудочкового ритма. При установлении атриовентрикулярной блокады II степени необходимо определить это соотношение (например, блокада 2:1, 4:3 и т. д.). Различают 3…
Электрическая стимуляция сердца в последние годы все шире входит в клиническую практику. Чаще всего этот метод используют для лечения больных с атриовентрикулярной блокадой, с тяжелыми формами синдрома слабости синусового узла, а также для купирования приступов пароксизмальной тахикардии. В зависимости от места приложения стимулирующего электрода различают стимуляцию экстракардиальную (в частности, пищеводную), перикардиальную, миокардиальную и эндокардиальную. В…
Третий тип блокады II степени характеризуется выпадением каждого второго или двух и более подряд желудочковых комплексов на ЭКГ (т. е. блокада 2:1,3:1,4:1 и т. д.). Этот тип блокады бывает при более выраженном расстройстве атриовентрикулярной проводимости, чем при двух предыдущих типах, поэтому данное нарушение называют блокадой высокой степени, а также далеко зашедшей, или прогрессирующей, блокадой. Блокада…
Биоуправляемые стимуляторы, работающие по требованию (типа demand), включаются автоматически при урежении собственного желудочкового ритма пациента. При учащении собственного ритма искусственный водитель ритма автоматически отключается. На ЭКГ больного, у которого установлен аппарат данного типа, можно зарегистрировать чередование собственного и навязанного ритмов. На рисунке приведена ЭКГ больного К., 66 лет, с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз,…
При полной атриовентрикулярной блокаде импульсы из предсердий совсем не проводятся к желудочкам, в связи с чем предсердия и желудочки функционируют независимо друг от друга. На ЭКГ при этом выявляются зубцы Р, не связанные с желудочковыми комплексами. Желудочки, как правило, возбуждаются в медленном ритме. Полная атриовентрикулярная блокада, так же как неполная, может быть связана с поражением…
