Трифасцикулярные блокады
При трехпучковых блокадах проведение импульса нарушено по всем трем ветвям пучка Гиса. Как правило, при этом бывает нарушение предсердно-желудочковой проводимости различных степеней, которые описаны выше (атриовентрикулярная блокада I, II и III степеней дистального типа).
Для трифасцикулярной блокады характерны расширение и деформация комплексов QRS, форма которых зависит от топики повреждения, а при блокаде III степени – от локализации водителя желудочкового ритма. Если проведение импульса частично сохранено хотя бы по одной из трех ветвей, то атриовентрикулярная блокада будет неполной, а форма желудочковых комплексов будет соответствовать одном из вариантов бифасцикулярных блокад.
Возможны и другие варианты неполной трифасциркулярной блокады. Наиболее часто полная блокада правой ножки и левой передней ветви сочетается с неполной блокадой левой задней ветви.
Возможны и другие варианты неполной трифасцикулярной блокады, в частности полная блокада правой ножки и левом задней ветви и неполная блокада передней ветви. Этот вариант наблюдается реже. Бывает сочетание полной блокады одной из ветвей с неполной блокадой двух других. Интересной и довольно редкой разновидностью неполной трифасцикулярной блокады является перемежающаяся билатеральная блокада ножек пучка Гиса.
Пример такой блокады можно видеть на ЭКГ больного 78 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, повторный мелкоочаговый инфаркт, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь III стадии. На рисунке, А отмечается бигеминальный ритм, который при поверхностном анализе можно принять за желудочковую экстрасистолию. Однако каждому желудочковому комплексу предшествует зубец Р с постоянным интервалом Р — Q, но каждый третий желудочковый комплекс выпадает, т. е. бигеминия обусловлена атриовентрикулярной блокадой 3:2.
Первые комплексы QRS каждой пары имеют форму, характерную для блокады правой ножки, вторые – дня блокады левой ножки. Такая интермиттирующая блокада ножек обусловливает ложную картину желудочковой экстрасистолической бигеминии. Периодически у больного отмечался синусовый ритм без атриовентрикулярной блокады, на ЭКГ регистрировалась более стойкая блокада то правой, то левой ножки. Иногда внутрижелудочковая проводимость восстанавливалась.
В отдельных случаях интермиттирующая блокада трех ветвей пучка Гиса не сопровождается развитием атриовентрикулярной блокады.
Мы наблюдали больного 82 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, у которого на протяжении нескольких месяцев была перемежающаяся блокада то левой, то правой ножки, но атриовентрикулярной блокады не отмечалось. Однако такие наблюдения представляют исключение из общего правила.
В редких случаях, при равномерном замедлении проведения по всем трем ветвям, синхронность возбуждения желудочков не нарушается, и форма желудочкового комплекса может быть мало измененной при дистальной атриовентрикулярной блокаде I или II степени. В таких случаях определить уровень блокады можно только с помощью электрограммы пучка Гиса.
При полной трифасцикулярной блокаде на ЭКГ выявляются признаки атриовентрикулярной блокады III степени дистального типа. Форма желудочковых комплексов при этом зависит от локализации источника ритма в желудочках. Так, при ритме из правого желудочка комплексы QRS имеют форму, характерную для блокады левой ножки, при ритме из левой передней ветви их форма типична для блокады правой и левой задней ветвей, а при ритме из левой задней ветви регистрируются желудочковые комплексы, свойственные блокаде правой и левой передней ветвей.
«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин
Нередко при атриовентрикулярной блокаде III степени бывают значительные колебания частоты желудочковых сокращений при постоянном водителе ритма. Возможные механизмы этого явления заключаются в ослаблении активности идиовентрикулярного водителя ритма или в нарушении проведения импульса от эктопического центра к миокарду (блокада выхода). Последний вариант иногда называют «блокадой в блокаде», он может проявляться в выпадении отдельных желудочковых сокращений, т….
Иногда у больных с атриовентрикулярной блокадой II и III степеней наблюдаются эпизоды потери сознания, связанные с прекращением эффективной сократительной деятельности желудочков. Возможны 2 принципиально различных варианта остановки кровообращения: асистолия желудочков или резкое урежение их деятельности (асистолическая форма); фибрилляция или трепетание желудочков (гипердинамическая форма). Иногда во время атак на ЭКГ наблюдается пароксизмальная желудочковая тахикардия. Нередко у…
В литературе существует несколько классификаций внутрижелудочковых блокад. Многие аспекты классификации и терминологии не имеют общепринятой трактовки. По локализации различают монофасцикулярные, или однопучковые, бифасцикулярные и трифасцикулярные блокады. К первым относят блокаду правой ножки, передней и задней ветвей левой ножки. Название «правая» и «левая ножки» некоторые авторы предлагают упразднить. С нашей точки зрения, отказываться от этого исторически…
I. Монофасцикулярные блокады: правой ножки; левой передней ветви; левой задней ветви. II. Бифасцикулярные блокады: односторонняя (блокада левой ножки); двусторонние: правой ножки и левой передней ветви; правой ножки и левой задней ветви. III. Трифасцикулярная блокада. IV. Арборизационная блокада. V. Очаговая блокада. Помимо блокад различной локализации, различают полные и неполные, а также стойкие и преходящие блокады ветвей…
Основным диагностическим признаком блокады правой ножки пучка Гиса является увеличение времени внутреннего отклонения в отведениях V1 и V2. Комплексы QRS в этих отведениях обычно имеют форму rSR1, RsR1 и подобную указанной, но иногда отмечаются комплексы типа qR или просто расширенные и расщепленные зубцы R. В левых грудных отведениях, как правило, выявляются широкие зубцы S. Если…
