Атриовентрикулярная блокада III степени (колебания частоты желудочковых сокращений)
Нередко при атриовентрикулярной блокаде III степени бывают значительные колебания частоты желудочковых сокращений при постоянном водителе ритма. Возможные механизмы этого явления заключаются в ослаблении активности идиовентрикулярного водителя ритма или в нарушении проведения импульса от эктопического центра к миокарду (блокада выхода). Последний вариант иногда называют «блокадой в блокаде», он может проявляться в выпадении отдельных желудочковых сокращений, т. е. в периодическом урежении ритма желудочков в 2 раза.
На рисунке представлена ЭКГ больного 65 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, повторный переднеперегородочный инфаркт миокарда. У больного наблюдалась остро развившаяся полная атриовентрикулярная блокада с колебанием частоты желудочкового ритма от 20 до 46 в минуту. Значительные различия интервалов R-R с увеличением их продолжительности в 2 раза позволяют предположить «блокаду в блокаде».
Атриовентрикулярная блокада нередко сочетается с другими аритмиями, в частности с желудочковой экстрасистолией. Желудочковые экстрасистолы у больных с атриовентрикулярной блокадой высоких степеней важно отличать от захваченных сокращений, т. е. отдельных комплексов, проведенных от синусового узла и предсердий через атриовентрикулярное соединение.
Эти комплексы иногда возникают вскоре после очередных вследствие так называемого супернормального проведения импульса. Экстрасистолы отличают от захваченных сокращений по постоянному интервалу сцепления и отсутствию фиксированного зубца Р перед преждевременными желудочковыми комплексами. Экстрасистолия может вызывать постэкстрасистолическую депрессию желудочкового ритма вплоть до приступов асистолии желудочков.
На рисунке приведена ЭКГ больного 80 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, острый заднеперегородочный инфаркт миокарда, полная трифасцикулярная блокада с приступами Морганьи – Адамса – Стокса, гипертоническая болезнь III стадии. На ЭКГ видна полная атриовентрикулярная блокада дистального типа с отдельными желудочковыми экстрасистолами. На верхнем отрезке кривой зарегистрирован момент кратковременной асистолии желудочков. Образовавшаяся при этом пауза в 3 раза длиннее предыдущих и последующих интервалов R – R («блокада в блокаде»). На нижнем отрезке ЭКГ видно, что после желудочковой экстрасистолы возникла асистолия желудочков, продолжавшаяся 8 с.
Данный пример иллюстрирует один из возможных механизмов развития приступов Морганьи–Адамса–Стокса, о котором более подробно сказано ниже.
Значительное нарушение атриовентрикулярной проводимости у больных с мерцательной аритмией ведет к выраженной брадикардии (брадиаритмии). При этом иногда наблюдаются даже периоды асистолии желудочков. Сочетание мерцательной аритмии предсердий с полной атриовентрикулярной блокадой носит название синдрома, или феномена, Фредерика. Для него характерно сочетание признаков мерцания предсердий (т. е. отсутствие зубцов Р, наличие волн J) с редким правильным ритмом желудочков.
«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин
В литературе существует несколько классификаций внутрижелудочковых блокад. Многие аспекты классификации и терминологии не имеют общепринятой трактовки. По локализации различают монофасцикулярные, или однопучковые, бифасцикулярные и трифасцикулярные блокады. К первым относят блокаду правой ножки, передней и задней ветвей левой ножки. Название «правая» и «левая ножки» некоторые авторы предлагают упразднить. С нашей точки зрения, отказываться от этого исторически…
I. Монофасцикулярные блокады: правой ножки; левой передней ветви; левой задней ветви. II. Бифасцикулярные блокады: односторонняя (блокада левой ножки); двусторонние: правой ножки и левой передней ветви; правой ножки и левой задней ветви. III. Трифасцикулярная блокада. IV. Арборизационная блокада. V. Очаговая блокада. Помимо блокад различной локализации, различают полные и неполные, а также стойкие и преходящие блокады ветвей…
Основным диагностическим признаком блокады правой ножки пучка Гиса является увеличение времени внутреннего отклонения в отведениях V1 и V2. Комплексы QRS в этих отведениях обычно имеют форму rSR1, RsR1 и подобную указанной, но иногда отмечаются комплексы типа qR или просто расширенные и расщепленные зубцы R. В левых грудных отведениях, как правило, выявляются широкие зубцы S. Если…
При блокаде одной из ветвей левой ножки комплекс QRS существенно не расширяется, так как возбуждение быстро достигает пораженного участка через неповрежденную ветвь и анастомозы. Основным диагностическим признаком блокады левой передней ветви является выраженное отклонение электрической оси сердца влево. Â QRS превышает – 30°. В отведениях I и aVL имеются комплексы типа qR, а в отведениях…
Для данного нарушения проводимости характерно отклонение электрической оси сердца вправо. A QRS обычно превышает +90°, но в некоторых случаях, например, при исходном горизонтальном положении электрической оси, показатель не достигает этой величины. В отведениях III и aVF регистрируются желудочковые комплексы типа qR, в отведении II преобладает зубец R, а в отведениях I и aVL – зубцы…
