Блокада правой ножки
Основным диагностическим признаком блокады правой ножки пучка Гиса является увеличение времени внутреннего отклонения в отведениях V1 и V2. Комплексы QRS в этих отведениях обычно имеют форму rSR1, RsR1 и подобную указанной, но иногда отмечаются комплексы типа qR или просто расширенные и расщепленные зубцы R. В левых грудных отведениях, как правило, выявляются широкие зубцы S. Если ширина комплекса QRS не превышает 0,12 с, то говорят о неполной блокаде ножки. При этом отсутствуют дискордантные изменения конечной части желудочкового комплекса, характерные для полных блокад ножек пучка Гиса.
Примером неполной блокады правой ножки может служить ЭКГ больного 39 лет с диагнозом: ревматический митральный порок сердца.
Расширение комплекса QRS более 0,12 с при описанных выше признаках указывает на полную блокаду правой ножки пучка Гиса.
При полной блокаде одной из ножек пучка Гиса, в частности правой, сегменты ST и зубцы Т расположены, как правило, дискордантно основному зубцу комплекса QRS. Так, при блокаде правой ножки в отведении V1 обычно выявляются отрицательные зубцы T и депрессия сегмента ST дискордантно зубцу R, который в данном отведении является основным.
Форма комплексов QRS в отведениях от конечностей при блокаде правой ножки зависит от положения электрической оси сердца, наличия гипертрофии желудочков, а еще больше – от проводимости по левым ветвям пучка Гиса. Наиболее часто при блокаде правой ножки выявляются глубокие и широкие зубцы S в отведениях I, II, III, aVL и aVF. В отведении aVR, как правило, регистрируется поздний высокий и широкий зубец R. В отведении III комплекс QRS чаще имеет форму rSr1.
Типичный пример полной блокады правой ножки представлен на ЭКГ больного 65 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз. На ЭКГ можно видеть все указанные признаки полной блокады правой ножки и предсердные экстрасистолы.
В некоторых случаях при блокаде правой ножки в отведениях III и aVF регистрируются комплексы типа rSR1, которые при малой выраженности первого зубца r могут быть ошибочно приняты за комплексы типа QR, что может имитировать признаки заднедиафрагмального инфаркта миокарда. Аналогичная форма желудочкового комплекса в отведениях V1 и V2 способна привести к неправильному заключению о переднем инфаркте миокарда.
Альтернирующая блокада правой или левой ножки, при которой деформированные желудочковые комплексы чередуются с нормальными, может имитировать желудочковую экстрасистолию. Такую блокаду можно отличить от экстрасистолии систолии на основании того, что при последней атипичные комплексы QRS возникают преждевременно, а при альтернирующей блокаде ножки они очередные.
На рисунке представлена ЭКГ больного 48 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, трансмуральный переднеперегородочный инфаркт миокарда. На ЭКГ зарегистрирована альтернирующая полная блокада правой ножки, имитирующая желудочковую экстрасистолическую бигеминию. Такая электрокардиографическая картина известна под названием «псевдобигеминия». На данном примере можно видеть, как блокада правой ножки изменяет картину трансмурального инфаркта миокарда, поскольку желудочковый комплекс типа QS при возникновении блокады принимает форму QR.
«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин
В литературе существует несколько классификаций внутрижелудочковых блокад. Многие аспекты классификации и терминологии не имеют общепринятой трактовки. По локализации различают монофасцикулярные, или однопучковые, бифасцикулярные и трифасцикулярные блокады. К первым относят блокаду правой ножки, передней и задней ветвей левой ножки. Название «правая» и «левая ножки» некоторые авторы предлагают упразднить. С нашей точки зрения, отказываться от этого исторически…
I. Монофасцикулярные блокады: правой ножки; левой передней ветви; левой задней ветви. II. Бифасцикулярные блокады: односторонняя (блокада левой ножки); двусторонние: правой ножки и левой передней ветви; правой ножки и левой задней ветви. III. Трифасцикулярная блокада. IV. Арборизационная блокада. V. Очаговая блокада. Помимо блокад различной локализации, различают полные и неполные, а также стойкие и преходящие блокады ветвей…
При блокаде одной из ветвей левой ножки комплекс QRS существенно не расширяется, так как возбуждение быстро достигает пораженного участка через неповрежденную ветвь и анастомозы. Основным диагностическим признаком блокады левой передней ветви является выраженное отклонение электрической оси сердца влево. Â QRS превышает – 30°. В отведениях I и aVL имеются комплексы типа qR, а в отведениях…
Для данного нарушения проводимости характерно отклонение электрической оси сердца вправо. A QRS обычно превышает +90°, но в некоторых случаях, например, при исходном горизонтальном положении электрической оси, показатель не достигает этой величины. В отведениях III и aVF регистрируются желудочковые комплексы типа qR, в отведении II преобладает зубец R, а в отведениях I и aVL – зубцы…
Характерным признаком данного нарушения проводимости является увеличение времени внутреннего отклонения в отведениях V5 и V6. В этих отведениях обычно регистрируется широкий или расщепленный зубец R, отсутствует зубец q. Ширина комплекса QRS увеличена. При неполной блокаде левой ножки она достигает 0,12 с, при полной блокаде превышает эту величину. Для полной блокады левой ножки типичны широкий зубец…
