Атриовентрикулярная блокада II степени (третий тип)
Третий тип блокады II степени характеризуется выпадением каждого второго или двух и более подряд желудочковых комплексов на ЭКГ (т. е. блокада 2:1,3:1,4:1 и т. д.). Этот тип блокады бывает при более выраженном расстройстве атриовентрикулярной проводимости, чем при двух предыдущих типах, поэтому данное нарушение называют блокадой высокой степени, а также далеко зашедшей, или прогрессирующей, блокадой.
Блокада третьего типа может быть как проксимальной, так и дистальной. При проксимальной комплексы QRS чаще имеют нормальную форму, при дистальной они чаще расширены и деформированы, но этот признак не является абсолютным, и точное распознавание локализации поражения возможно лишь с помощью электрографии пучка Тиса.
На рисунке представлена ЭКГ больного Б., 52 лет, с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, атриовентрикулярная блокада II степени. На рисунке можно видеть атриовентрикулярную блокаду 2:1, причем зубцы Р, за которыми нет желудочковых комплексов, накладываются на зубцы Т проведенных комплексов; при невнимательном анализе их можно не заметить. Частота ритма желудочков – около 45 в минуту. Комплексы QRS имеют форму, характерную для блокады правой ножки и левой передней ветви.
Через несколько минут у больного была зарегистрирована атриовентрикулярная блокада 3:1 с ритмом желудочков 32 в минуту. Форма желудочковых комплексов при этом изменилась, что указывает на развитие полной блокады левой ножки.
Таким образом, у больного была неполная трифасциркулярная блокада II степени 2:1 и 3:1 вследствие перемежающейся блокады правой и левых ветвей пучка Гиса. При выраженной атриовентрикулярной блокаде II степени большая часть предсердных импульсов может блокироваться, например, при блокаде 3:1, 4:1 и других, что сопровождается резкой брадикардией.
На рисунке представлена ЭКГ больного 78 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, повторный мелкоочаговый инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь III стадии, трифасциркулярная блокада II степени с приступами Морганьи – Адамса – Стокса.
ЭКГ зарегистрирована через несколько минут после одного из приступов потери сознания. У больного отмечены учащение синусовой импульсации (частота ритма предсердий 150 в минуту) и резкое урежение ритма желудочков (22 в минуту). Каждому желудочковому комплексу предшествовал зубец Р с постоянным интервалом P-Q, т. е. блокада была неполной. На каждые 7–8 сокращений предсердий приходилось одно желудочковое. Комплексы QRS расширены до 0,14 с, что указывает на дистальный тип блокады. Таким образом, у больного возникла неполная атриовентрикулярная блокада 7–8 : 1 дистального типа.
«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин
В литературе существует несколько классификаций внутрижелудочковых блокад. Многие аспекты классификации и терминологии не имеют общепринятой трактовки. По локализации различают монофасцикулярные, или однопучковые, бифасцикулярные и трифасцикулярные блокады. К первым относят блокаду правой ножки, передней и задней ветвей левой ножки. Название «правая» и «левая ножки» некоторые авторы предлагают упразднить. С нашей точки зрения, отказываться от этого исторически…
I. Монофасцикулярные блокады: правой ножки; левой передней ветви; левой задней ветви. II. Бифасцикулярные блокады: односторонняя (блокада левой ножки); двусторонние: правой ножки и левой передней ветви; правой ножки и левой задней ветви. III. Трифасцикулярная блокада. IV. Арборизационная блокада. V. Очаговая блокада. Помимо блокад различной локализации, различают полные и неполные, а также стойкие и преходящие блокады ветвей…
Основным диагностическим признаком блокады правой ножки пучка Гиса является увеличение времени внутреннего отклонения в отведениях V1 и V2. Комплексы QRS в этих отведениях обычно имеют форму rSR1, RsR1 и подобную указанной, но иногда отмечаются комплексы типа qR или просто расширенные и расщепленные зубцы R. В левых грудных отведениях, как правило, выявляются широкие зубцы S. Если…
При блокаде одной из ветвей левой ножки комплекс QRS существенно не расширяется, так как возбуждение быстро достигает пораженного участка через неповрежденную ветвь и анастомозы. Основным диагностическим признаком блокады левой передней ветви является выраженное отклонение электрической оси сердца влево. Â QRS превышает – 30°. В отведениях I и aVL имеются комплексы типа qR, а в отведениях…
Для данного нарушения проводимости характерно отклонение электрической оси сердца вправо. A QRS обычно превышает +90°, но в некоторых случаях, например, при исходном горизонтальном положении электрической оси, показатель не достигает этой величины. В отведениях III и aVF регистрируются желудочковые комплексы типа qR, в отведении II преобладает зубец R, а в отведениях I и aVL – зубцы…
