1 июня 2009

Лечение инсулиннезависимого диабета (инсулинотерапия)

Инсулинотерапия назначается по строго определенным показаниям.

В одних случаях речь идет о временном переводе на лечение препаратами инсулина с последующим возвратом к прежнему режиму, в других — назначается постоянная монотерапия инсулином или комбинация препаратов инсулина с пероральными сахароснижающими средствами. При инсулинотерапии сохраняют свое значение все диетические рекомендации и ограничения, касающиеся больных ИНСД.

Абсолютным и неотложным показанием к назначению инсулина, как и при ИЗСД, являются диабетический кетоацидоз, развитие кетоацидемической, гиперосмолярной и гиперлактацидемической прекомы и комы. Инсулин назначают при диабете всем беременным, даже если их потребность в инсулине очень невелика, а также на весь период кормления грудью.

К лечению инсулином приходится обращаться тогда, когда больному противопоказаны пероральные гипогликемизирующие препараты: при аллергии к ним, тяжелых поражениях печени и почек, цитопенических состояниях.

Инсулинотерапия является также средством выбора при тяжелых сосудистых осложнениях диабета: ретинопатии III стадии, нефроангиопатии с нарушением функционального состояния почек, тяжелой периферической нейропатии, при атеросклеротической окклюзии артерий нижних конечностей с трофическими изменениями кожи и угрозой развития гангрены.

Временный переход на лечение инсулином целесообразен при острых лихорадочных заболеваниях (грипп, острая пневмония, пищевая токсикоинфекция и т. д.), обострении хронической очаговой инфекции (пиелонефрит, холецистит и др.), при необходимости хирургического вмешательства. Иногда приходится временно назначать инсулин в связи с острыми неинфекционными заболеваниями (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения), если они вызывают декомпенсацию диабета.

Инсулинотерапия показана больным с первичной резистентностью к сульфаниламидам, которые составляют 15—20% лиц с впервые выявленным ИНСД [Boden, 1985], если замена производных сульфонилмочевины бигуанидами оказывается неэффективной.

Прежде чем вынести суждение о первичной нечувствительности к сульфонилмочевинным производным, необходимо убедиться в правильном соблюдении больным диетических рекомендаций, а также в отсутствии какой-либо причины, поддерживающей декомпенсацию диабета (латентный пиелонефрит, хронический гнойный отит, синуит и т. д.).

«Сахарный диабет», А.Г. Мазовецкий



Установлено, что сульфаниламиды стимулируют высвобождение инсулина из поджелудочной железы, не только и не столько путем непосредственного действия на бета-клетки, сколько путем восстановления их чувствительности к глюкозе. Дело в том, что у больных ИНСД чувствительность рецепторов бета-клеток к стимулирующему влиянию глюкозы и других естественных секретогенов значительно снижена. Считается, что увеличение высвобождения инсулина в первую фазу происходит…

Бигуаниды угнетают окисление глюкозы, стимулируя анаэробный гликолиз, что ведет к накоплению в тканях и крови избытка пировиноградной и особенно молочной кислоты. Одновременно ингибируется глюконеогенез в печени и мышцах, причем, по некоторым данным, производные фенэтилбигуанида подавляют образование глюкозы главным образом из аланина и глютаминовой кислоты, а производные диметилбигуанида — из лактата и пирувата. Бигуаниды способствуют гликогенизации…

В последние годы обсуждается предположение, что основное значение в патогенезе ИНСД имеют не нарушения связывания инсулина с клеточными мембранными рецепторами, а какие-то пока еще не выясненные дефекты во внутриклеточной реализации инсулинового сигнала [Truglia et al., 1985]. Процессы передачи информации с рецептора на эффекторные ферментные системы, обеспечивающие транспорт и утилизацию глюкозы, очень сложны и разнообразны. Предполагают…

Бигуаниды применяют для лечения ИНСД как в виде монотерапии, так и в комбинации с сульфаниламидами и препаратами инсулина. Как следует из представленных механизмов действия бигуанидов, на их сахароснижающий эффект логично рассчитывать при ИНСД с сохранной инсулинпродуцирующей функцией поджелудочной железы, особенно когда диабет сочетается с ожирением Прямым показанием к монотерапии бигуанидами является среднетяжелый ИНСД у тучных…

Как следует из современных представлений о механизмах сахароснижающего действия сульфаниламидов, основным показанием к их применению следует считать среднетяжелый ИНСД, а также состояния, пограничные между легким и среднетяжелым ИНСД, когда диета, ранее компенсировавшая нарушения обмена, перестала обеспечивать устойчивую нормализацию гликемии. У таких больных можно рассчитывать на хороший лечебный эффект сульфонилмочевины, обеспечиваемый ее бетацитотропным, бетацитотрофным действием, а…