13 января 2012

Проблема тонзиллэктомии у лиц с выявленными изменениями в системе гемостаза

Весьма сложной является проблема тонзиллэктомии у лиц с выявленными изменениями в системе гемостаза, характеризующимися снижением свертывающего потенциала крови. Во-первых, в данном случае следует провести коррегирующее или дефицитвосполняющее лечение; во-вторых, использовать методы выполнения операции, предупреждающие операционное и послеоперационное кровотечения. Для решения последней задачи были апробированы криодеструкция небных миндалин и тонзиллэктомии, производимые с помощью ультразвука и лазерного луча.

К настоящему времени все больше и больше утверждается мнение, что криохирургический способ выполнения тонзиллэктомии себя не оправдывает. Этот метод проведения операции может применяться только в исключительных случаях. Такое сдержанное отношение к криодеструкции небных миндалин вызвано техническими сложностями и трудностями определения глубины замораживания (Lenz, 1984).

Из-за технических недостатков ультразвуковой хирургической аппаратуры и испытываемого пока дефицита в ней не нашла, к сожалению, повсеместного использования методика удаления небных миндалин ультразвуковым шпателем. Однако в специальной литературе есть достаточное количество сообщений, весьма положительно оценивающих ультразвуковую тонзиллэктомию. Наш немногочисленный опыт, прекращенный из-за выхода из строя аппаратуры, также свидетельствует об этом.

Техника выполнения тонзиллэктомии с помощью ультразвука следующая. Ультразвуковой иглой-скальпелем рассекаются дужки на границе с тканью небной миндалины у ее верхнего полюса. Последний так же, как и вся небная миндалина, в дальнейшем захватывается, выделяется и удаляется ультразвуковым распатором путем снятия с нее тканей по ходу собственной капсулы. Поверхность снятых тканей — раневое ложе — при такой неторопливой методике вылущения небной миндалины имеет матовую, слегка «сваренную», сухую поверхность до тех пор пока не пересекается артериальный сосуд, который в такой нише легко определяется, может быть коагулирован или захвачен и перевязан.

Тонзиллэктомии, осуществляемая с помощью лазерной хирургии, у больных с изменениями в системе гемостаза, обосновывается тем, что воздействие луча лазера на сосуды сопровождается их коагуляцией и завариванием (Trech, 1974, 1979; Lenz, 1984). Для тонзиллэктомии использовались как углекислый, так и аргоново-ионный лазер. Преимущество последнего, по мнению Lenz (1984), связано с тем, что при его использовании сочетаются одновременно и эффект лазерного облучения тканей, и их механическая препаровка.

Операция производится специальным лазерным распатором, на излучателе которого устанавливается выходная мощность от 8 до 14 Вт, под интубационным наркозом, при котором используются эндотрахеальные трубки, окутываемые металлизированной пленкой. На хирурга, больного, анестезиолога и ассистирующих медсестер надевают очки, защищающие от лазерного излучения. После раскрытия глотки в положении «висящая голова» с помощью приспособления, выполняющего роль роторасширителя и языкодержателя, небную миндалину захватывают и выводят из ниш.

На слизистую оболочку дужки у границы с тканью небной миндалины воздействуют кромкой лазерного распатора. После подачи лазерного излучения на передней дужке появляется зона коагуляции шириной от 1 до 2 см. Сосуды в ней оказываются оплавленными и неопределяющимися.

Далее тем же распатором производится механическая препаровка по ходу капсулы с одновременным излучением и постепенным высвобождением небной миндалины из своего ложа. При такой методике выполнения операции отмечается легкое препарирование тканей, чему способствует коагуляция тканей и легкая обозримость капсулы в результате краткосрочного лазерного облучения. По ходу выполнения вмешательства механическое воздействие распатора рекомендуется прерывать и осуществлять коагуляцию ложа миндалины, а на заключительном этапе — ее нижнего полюса. Затем миндалина отсекается от корня языка лучом лазера.

Кровоточащие сосуды в раневой нише и на корне языка завариваются сфокусированным излучением из лазерного распатора, если это оказывается неэффективным, для достижения гемостаза используют биполярную коагуляцию (к этому методу гемостаза приходится прибегать редко).

Эту же операцию можно делать и под местной анестезией в сидячем положении больного.

После удаления миндалин на поверхности раневых ниш определяются зоны коагуляции и обугливания глубиной около 1 мм, Lenz (1984) считает, что при тонзиллэктомии, выполняемой с помощью аргоново-ионного лазера, операция и послеоперационный период протекают практически бескровно. Отмеченное может иметь особое значение в случаях проведения такого вмешательства лицам, страдающим гемофилией А.


«Кровотечения и тромбозы при оториноларингологических заболеваниях»,
Г.А.Фейгин, Б.И.Кузник



Остановка кровотечений из гортани

Проблемы со зрением имеются у многих людей и всё чаще контактные линзы мы предпочитаем обычным очкам. Мягкие контактные линзы обеспечивают комфорт в ношении, не ограничивают активную жизнь и отлично решают проблемы со зрением. В магазине http://www.my-linza.ru/ Вам предоставляется огромный выбор качественных контактных и оттеночных линз, а так же аксессуаров для правильного хранения. Наши квалифицированные специалисты…

Учитывая все сказанное, во время и после завершения хирургического вмешательства на гортани и гортаноглотке мы стремимся обнаружить все кровоточащие сосуды, в том числе и мелкие. Смотрите — Остановка кровотечений из гортани Диатермокоагулируем и перевязываем только те сосуды, которые находятся в поверхностных слоях операционной раны (кожа, подкожная жировая клетчатка), а остальные прошиваем и лишь после этого…

Б. И. Дунайвицер с соавт. (1987) помещал перед употреблением поролоновые полоски и ватные шарики в гемостатический препарат капрофер (прозрачная темно-коричневая жид-кость, представляющая смесь карбоксильного комплекса Fе (III) и эпсилон-аминокапроновой кислоты). Поролоновую полоску они вводили вдоль нижнего носового хода на завершающем этапе конхотомии, прижимали ее к культе раковины и оставляли на сутки. К помощи ватных шариков/пропитанных…

Для профилактики и остановки кровотечений из ЛОРорганов оториноларингологи иногда вынуждены использовать хирургические методы. Поставленная перед ними задача может решаться двумя основными способами. Первый из них сводится к осуществлению хирургического вмешательства на регионе ожидаемого или возникшего кровотечения. Другой заключается в прекращении кровотока или его уменьшении в зоне предполагаемого или не останавливаемого консервативными методами кровотечения. Это достигается…

При приобретенных нарушениях коагуляционного гемостаза, обусловленных дефицитом К-витаминзависимых факторов, что регистрируется при энтеропатиях и кишечных дисбактериозах, механической желтухе, геморрагическом синдроме, обусловленном приемом непрямых антикоагулянтов, прежде всего необходимо лечение основного заболевания и немедленная отмена приема препарата. При развившихся, тем более сильных кровотечениях из носа и других ЛОРорганов, следует назначать внутривенное введение витамина К (викасола), причем в…