Проблема тонзиллэктомии у лиц с выявленными изменениями в системе гемостаза
Весьма сложной является проблема тонзиллэктомии у лиц с выявленными изменениями в системе гемостаза, характеризующимися снижением свертывающего потенциала крови. Во-первых, в данном случае следует провести коррегирующее или дефицитвосполняющее лечение; во-вторых, использовать методы выполнения операции, предупреждающие операционное и послеоперационное кровотечения. Для решения последней задачи были апробированы криодеструкция небных миндалин и тонзиллэктомии, производимые с помощью ультразвука и лазерного луча.
К настоящему времени все больше и больше утверждается мнение, что криохирургический способ выполнения тонзиллэктомии себя не оправдывает. Этот метод проведения операции может применяться только в исключительных случаях. Такое сдержанное отношение к криодеструкции небных миндалин вызвано техническими сложностями и трудностями определения глубины замораживания (Lenz, 1984).
Из-за технических недостатков ультразвуковой хирургической аппаратуры и испытываемого пока дефицита в ней не нашла, к сожалению, повсеместного использования методика удаления небных миндалин ультразвуковым шпателем. Однако в специальной литературе есть достаточное количество сообщений, весьма положительно оценивающих ультразвуковую тонзиллэктомию. Наш немногочисленный опыт, прекращенный из-за выхода из строя аппаратуры, также свидетельствует об этом.
Техника выполнения тонзиллэктомии с помощью ультразвука следующая. Ультразвуковой иглой-скальпелем рассекаются дужки на границе с тканью небной миндалины у ее верхнего полюса. Последний так же, как и вся небная миндалина, в дальнейшем захватывается, выделяется и удаляется ультразвуковым распатором путем снятия с нее тканей по ходу собственной капсулы. Поверхность снятых тканей — раневое ложе — при такой неторопливой методике вылущения небной миндалины имеет матовую, слегка «сваренную», сухую поверхность до тех пор пока не пересекается артериальный сосуд, который в такой нише легко определяется, может быть коагулирован или захвачен и перевязан.
Тонзиллэктомии, осуществляемая с помощью лазерной хирургии, у больных с изменениями в системе гемостаза, обосновывается тем, что воздействие луча лазера на сосуды сопровождается их коагуляцией и завариванием (Trech, 1974, 1979; Lenz, 1984). Для тонзиллэктомии использовались как углекислый, так и аргоново-ионный лазер. Преимущество последнего, по мнению Lenz (1984), связано с тем, что при его использовании сочетаются одновременно и эффект лазерного облучения тканей, и их механическая препаровка.
Операция производится специальным лазерным распатором, на излучателе которого устанавливается выходная мощность от 8 до 14 Вт, под интубационным наркозом, при котором используются эндотрахеальные трубки, окутываемые металлизированной пленкой. На хирурга, больного, анестезиолога и ассистирующих медсестер надевают очки, защищающие от лазерного излучения. После раскрытия глотки в положении «висящая голова» с помощью приспособления, выполняющего роль роторасширителя и языкодержателя, небную миндалину захватывают и выводят из ниш.
На слизистую оболочку дужки у границы с тканью небной миндалины воздействуют кромкой лазерного распатора. После подачи лазерного излучения на передней дужке появляется зона коагуляции шириной от 1 до 2 см. Сосуды в ней оказываются оплавленными и неопределяющимися.
Далее тем же распатором производится механическая препаровка по ходу капсулы с одновременным излучением и постепенным высвобождением небной миндалины из своего ложа. При такой методике выполнения операции отмечается легкое препарирование тканей, чему способствует коагуляция тканей и легкая обозримость капсулы в результате краткосрочного лазерного облучения. По ходу выполнения вмешательства механическое воздействие распатора рекомендуется прерывать и осуществлять коагуляцию ложа миндалины, а на заключительном этапе — ее нижнего полюса. Затем миндалина отсекается от корня языка лучом лазера.
Кровоточащие сосуды в раневой нише и на корне языка завариваются сфокусированным излучением из лазерного распатора, если это оказывается неэффективным, для достижения гемостаза используют биполярную коагуляцию (к этому методу гемостаза приходится прибегать редко).
Эту же операцию можно делать и под местной анестезией в сидячем положении больного.
После удаления миндалин на поверхности раневых ниш определяются зоны коагуляции и обугливания глубиной около 1 мм, Lenz (1984) считает, что при тонзиллэктомии, выполняемой с помощью аргоново-ионного лазера, операция и послеоперационный период протекают практически бескровно. Отмеченное может иметь особое значение в случаях проведения такого вмешательства лицам, страдающим гемофилией А.
«Кровотечения и тромбозы при оториноларингологических заболеваниях»,
Г.А.Фейгин, Б.И.Кузник
Проблемы со зрением имеются у многих людей и всё чаще контактные линзы мы предпочитаем обычным очкам. Мягкие контактные линзы обеспечивают комфорт в ношении, не ограничивают активную жизнь и отлично решают проблемы со зрением. В магазине http://www.my-linza.ru/ Вам предоставляется огромный выбор качественных контактных и оттеночных линз, а так же аксессуаров для правильного хранения. Наши квалифицированные специалисты…
Учитывая все сказанное, во время и после завершения хирургического вмешательства на гортани и гортаноглотке мы стремимся обнаружить все кровоточащие сосуды, в том числе и мелкие. Смотрите — Остановка кровотечений из гортани Диатермокоагулируем и перевязываем только те сосуды, которые находятся в поверхностных слоях операционной раны (кожа, подкожная жировая клетчатка), а остальные прошиваем и лишь после этого…
Для остановки носовых кровотечений можно с успехом использовать и локальную коагуляцию зоны Киссельбаха с помощью отечественных высокоэнергетических углекислых лазеров: «Саяны-МТ», «Скальпель-1», «Скальпель-2», «Ромашка» и др. Эти аппараты позволяют производить лазерную коагуляцию объекта, его выпаривание, рассечение и иссечение. Большой опыт лазерной хирургии при операциях на ЛОРорга- нах имеет коллектив Киевского НИИ оториноларингологии им. А. И. Коломийченко…
Методика приготовления, введения и фиксации надувного резинового обтуратора описана нами еще в 1968 г. (Г. А. Фейгин). Надувной резиновый обтуратор приготовляют из «пальца» резиновой перчатки, герметически навязанного на конец хлорвиниловой или фабричной трубки, предназначенной для катетеризации сосудов с диаметром просвета в 1 мм. Чтобы просвет трубки при герметичном навязывании резинового «пальца» не передавливался, в него…
Лечение геморрагий из ЛОРорганов, обусловленных тромбоцитопатиями различной этиологии, должно проводиться с непременным участием квалифицированного гематолога. Оно может быть амбулаторным, если изменения в системе гемостаза невелики и не угрожают жизни больного. В случае же тяжелых геморрагических проявлений больной обязательно должен быть госпитализирован в специализированное лечебное учреждение (гематологические отделения, клиники институтов гематологии и переливания крови). На долю…
