13 января 2012

Кровотечения из носа при вторичном гипертоническом синдроме и азотемии

При вторичном гипертоническом синдроме и азотемии, обусловленной почечной недостаточностью, кровотечения из носа бывают особенно опасными и даже смертельными. Случаи летального исхода при таком сочетании проявлений заболевания описаны при сморщенной почке.

Кроме того, нужно иметь в виду, что первые проявления почечной недостаточности — уремии — могут проявляться носовым кровотечением. Вот почему при кровотечениях из носа, особенно в сочетании с высоким артериальным давлением, требуется обязательное исследование мочи.

При этом необходимо обращать внимание на азотвыделительную функцию почек.

Наклонность к носовым кровотечениям возникает и при приобретенных заболеваниях, связанных с нарушением сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостазов (смотрите таблицу ниже).

Наиболее часто встречающиеся приобретенные нарушения сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостазов в ЛОР клинике

Вариант нарушения гемостаза Этиология и патогенез геморрагических проявлений Проявление геморрагии Лабораторная диагностика
1 2 3 4
Идиопатическая ауто иммунная тромбоцитопения Образование аутоантител к тромбоцитам Наличие петехий, кровотечение из слизистых Тромбоцнтопения, нарушение резистентности сосудистой стенки, удлинение времени кровотечения, наличие антител к тромбоцитам
Гетеройммуиная тромбоцитопения Снижение числа тромбоцитов на фоне приема различных лекарств или вирусной инфекции Наличие петехий, кровоизлияний, кровотечения Тромбоцнтопения, снижение резистентности сосудистой стенки
Приобретенные тромбоцитопатии Развиваются на фоне лейкозов, миелопролиферативных заболеваний, миеломной болезни, макроглобулинемии Вальденстрема, уремии, тяжелых поражений печени Клиника разнообразна, от петехий до ТГС Разнообразные нарушения в тромбоцитарном гемостазе, нарушение адгезии и арегации тромбоцитов
Энтеропатии и кишеч­ный дисбактериоз Дефицит факторов II, VII, IX и X при тяжелых и за­тяжных энтеритах и энтеро­колитах у детей до 3-х лет Клиника разнообразна, от петехий до обильных кровотечений из слизистых Удлинение протромбинового и кефалипового времени, снижение концентрации ряда плазменных факторов
Механическая желтуха Дефицит факторов II, VII, IX и X из-за нарушения всасывания витамина К (отсутствие желчи в кишечнике) Чаще петехии, реже кровотечения из слизистых Удлинение протромбинового и кефалинового времени, снижение уровня фактора VII
Геморрагический синдром, обусловленный приемом непрямых антикоагулянтов Дефицит факторов II, VII, IX и X из-за нарушения их синтеза Клиника разнообразна, от петехий до кровотечений из слизистых Удлинение протромбинового и кефалинового времени, снижение толерантности к гепарину
Геморрагический синд­ром, обусловленный передозировкой гепарина Резкое удлинение или несвертываемость крови из-за блокады факторов IIа, VIIa, IXa, Ха и др. Клинические проявления разнообразны, от локальных до генерализованных геморрагий Резкое удлинение показателей, характеризующих общую коагуляционную способность крови, а также тромбинового времени
Нарушения гемокоагуляции при использовании фибринолитических агентов Снижение концентрации фибриногена в результате усиле­ния фибриногенолиза Геморрагии из мест повреждения сосудов при сдавливаниях, ушибах Снижение концентрации фибриногена усиление фибринолитической активности крови
Коагулопатии, связанные с появлением антител к факторам свертывания крови Появление ингибиторов к различным факторам свертывания крови Клиника разнообразна, вплоть до смертельных геморрагий Удлинение показателей, характеризующих общую коагуляционную активность крови, наличие антител к факторам свертывания крови


«Кровотечения и тромбозы при оториноларингологических заболеваниях»,
Г.А.Фейгин, Б.И.Кузник



Геморрагический синдром, в том числе носовые кровотечения, может возникнуть и при ряде других заболеваний крови, в частности, у больных с миеломной болезнью и макроглобулинемией Вальденстрема. При этих заболеваниях в возникновении кровотечений важную роль играет дисфункция тромбоцитов, которая обусловлена не изменениями самих клеток, а «окутыванием» последних макроглобулинами, что препятствует агрегации и участию в гемостазе фактора 3…

При кровоизлиянии в улитку доминируют шум в ухе и острая кохлеарная гипорефлексия. В этом случае определяется остаточный слух, что и позволяет отличить интракохлеарное кровоизлияние от тромбоза улитковой ветви внутренней слуховой артерии, характеризующегося полной потерей слуха. Кровоизлияние во внутреннее ухо может быть тотальным. В этом случае внезапно развивающийся кохлеовестибулярный криз может по клиническим проявлениям напоминать таковой…

Незначительное кровотечение в просвет органа иногда появляется во время эзофагоскопии. Особенно часто так бывает при ее выполнении даже под интубационным наркозом у лиц пикнического строения, имеющих короткую и ригидную шею. У них в области первого физиологического сужения задняя стенка выступает в просвет и не податлива из-за прилегания к телам позвонков. У таких больных пройти этот…

Не безразличны в плане появления носовых кровотечений и всевозможного рода манипуляции типа прижиганий и деструкций с помощью холода, ультразвука, лазера, диатермокоагуляции. После таких воздействий раневая поверхность может выполняться кровоточивыми грануляциями, момент отторжения струпа способен обусловливать аррозию мелких и крупных сосудов и, наконец, глубокая деструкция может сопровождаться повреждением крупных артериальных стволов, что иногда является причиной смерти….

До сих пор речь шла в основном о кровотечениях, которые являются результатом вмешательств, обладающих в плане появления геморрагий высокой степенью риска. Однако они могут возникать в процессе и после выполнения операций, как правило, не угрожающих возникновением геморрагического синдрома. В частности, Л. А. Луковский и А. Г. Лукьянченко (1967) описали кровотечение из внутренней сонной артерии, появившееся…