23 марта 2009

Оперативное лечениетуберкулеза почки и мочевых путей

Специфическая химиотерапия туберкулеза позволила значительно изменить показания к оперативному лечению туберкулеза почки и мочевых путей, а также способы лечения. Под защитой противотуберкулезных препаратов стали возможными органосохраняющие операции, которые в дострептомициновую эру грозили генерализацией туберкулезной инфекции (милиарный туберкулез, туберкулезный менингит).

В 50-х годах XX века при туберкулезе почки с небольшой или ограниченной деструкцией (например, при кавернозном процессе в одном из сегментов почки) стадии широко применять вместо нефрэктомии резекцию почки. В дальнейшем были разработаны еще более экономные операции (кавернэктомия и кавернотомия).

Однако в настоящее время и эти вмешательства выполняются редко, поскольку на копленный опыт показал, что и туберкулез почки с начальной деструкцией, и ограниченно деструктивные его формы (II и III стадии) при условии ненарушенного оттока мочи из почки поддаются чисто лекарственному лечению.

У детей, в связи с тем что туберкулезные изменения в почках у них являются преимущественно «свежими», медикаментозное лечение особенно эффективно и к хирургическим вмешательствам при бегают сравнительно реже [Chao-nachi В. et al., 1982].

Большая частота двусторонне го поражения почек туберкулезом у детей также заставляет отдавать предпочтение консервативному лечению, по сравнению с оперативным [Пугачев А. Г., 1976]. В. Chao-nachi и соавт. (1982) из 6 наблюдавшихся ими детей с туберкулезом почек оперировали только двоих (в одном случае резекция почки, в другом — уретероцистоанастомоз), с хорошим эффектом. Erlich и Lattimer (цит. по В. Chao-nachi и соавт., 1982) из 30 наблюдавшихся детей с туберкулезом почек выполнили нефрэктомию у 8, но у 6 из них в дохимиотерапевтическую эру.

В связи со сравнительно высокой частотой рубцового процесса туберкулеза мочевых путей в последние годы приобрели большое значение различные виды реконструктивных пластических операций на мочевых органах при их туберкулезных и посттуберкулезных изменениях. При одиночном рубцовом сужении мочеточника применяется резекция суженного участка с анастомозом мочеточника конец в конец.

Поскольку туберкулез локализуется чаще всего в нижнем, тазовом отделе мочеточника, наиболее часто возникают показания к уретероцистоанастомозу (пересечение мочеточника, выше стеноза и пересадка неизмененного конца его в другой уча сток стенки мочевого пузыря). При сравнительно большом рас стоянии от места сужения мочеточника до мочевого пузыря уретероцистоанастомоз производят путем выкраивания из передней боковой стенки мочевого пузыря лоскута, который формируют в трубку и соединяют с мочеточником (операция Боари).

При множественных стриктурах в разных отделах мочеточника может быть предпринята операция замещения его (целиком или частично) отрезком тонкой кишки на брыжейке (интестинальная пластика мочеточника). В отдельных случаях перед той или иной пластической операцией на мочеточнике в качестве первого этапа оперативного лечения, для отведения мочи, улучшения анатомо-функционального состояния почки и эффекта химиотерапии производят нефростомию. В последние годы ее с успехом выполняют путем чрескожной пункции расширенной чашечно-лоханочной системы под рентгенотелевизионным или ультрасонографическим контролем.

«Детская урология», Н.А. Лопаткин

Читайте далее:



Клиническое об следование больного начинается с выяснения жалоб и анамнеза. Любые жалобы на явления со стороны почек и мочевого пузыря неясного происхождения должны вызывать подозрение на туберкулез почки наряду с другими урологическими заболеваниями. Перенесенный туберкулез легких, лимфатических узлов, костей и суставов, экссудативный плеврит и т. п. в значительной степени подкрепляют подозрение на туберкулез почки. Полноценное…

Самым достоверным подтверждением диагноза туберкулеза почки является обнаружение микобактерий туберкулеза в моче. Методы их выявления делятся на три группы: бактериоскопические, бактериологические и биологические. В настоящее время основное значение имеют бактериологические методы: посев на картофельно-яичную среду по Левенштейну и ускоренный метод — глубинный посев на кровяную среду по Прейсу — Школьниковой. При первом методе результаты получают…

В 1973 г. В. Д. Грунд и соавт. описали туберкулино-ренографическую пробу, при которой очаговая реакция в почке на туберкулин оценивается с помощью изотопной ренографии. В последние годы нами разработаны новые модификации туберкулинового провокационного теста для выявления специфической природы инфекционно-воспалительного процесса в почке (туберкулино-иммунохимическая проба, сегментарная туберкулиноренографическая проба) и проводится комплексная туберкулинодиагностика нефротуберкулеза [Шабад А. Л….

На ретроградных пиелограммах полностью отключенные или сообщающиеся с чашечкой очень узким ходом каверны могут не заполняться контрастным веществом со стороны лоханки. Проявляясь лишь сдавлением, «ампутацией» чашечек, такая каверна на ретроградной пиелограмме может симулировать картину опухоли почки. Экскреторная урография вносит ясность в диагноз, выявляя на месте «ампутированной» чашечки наполненную контрастным веществом каверну. Преимущество экскреторной урографии состоит…

Более достоверные сведения о функциональных нарушениях в почках при туберкулезе, в том числе самых ранних, дают радиоизотопные методы исследования (изотопная ренография, сканирование и сцинтиграфия почек). Эти методы не дают возможности выявить каких-либо характерных для нефротуберкулеза изменений, однако если при установленном туберкулезе одной почки обнаруживаются функциональные нарушения противоположной почки, то можно предполагать наличие в ней туберкулеза…