Оперативное лечение опухолей почек

Преимущественно тупым путем с опухоли сдвигают брюшину и обнажают сосудистую ножку. Осматривают почечные сосуды и места их впадений в аорту и нижнюю полую вену на наличие мета стазов, прорастания опухоли, опухолевых тромбов. Требования абластичности обусловливают стремление перевязать вначале вену, однако при этом в результате сохраненного артериального притока размеры удаляемой почки и опухоли резко увеличиваются, что не только усиливает функцию лимфатических дренажей, но и приводит к скоплению в почке значительного количества крови (которую удаляют вместе с почкой), что усугубляет послеоперационную анемию.

Исходя из этих соображений, в случаях, когда сосудистая ножка доступна визуальному обследованию и манипуляциям, допустимо вначале перевязать артерию, что приводит к уменьшению размеров опухоли, делает более доступным обследование вены и при обнаружении в ней опухолевого тромба позволяет изменить план операции, выполнив перевязку вены у ее впадения в нижнюю полую вену или краевую резекцию нижней полой вены с тромбоэктомией, или еще более реконструктивные операции на нижней полой вене.

После раздельного перевязывания почечных сосудов кетгутом или шелком, что выполняют для надежности с прошиванием, обнажают мочеточник и, оставляя минимальную культю, пересекают и перевязывают его. При выделении почки самым ответственным этапом является выделение ее верх него полюса (опасность ранения диафрагмы, сосудов, надпочечника). Чаще всего происходит не преднамеренная травма надпочечника, который, если он не вовлечен в опухолевой процесс, следует сохранить.

Парааортальные лимфатические узлы удаляют с опухолью или отдельно. Опухоль желательно удалять единым блоком с тканями, подозрительными на малигнизацию. Жировая ткань и париетальная брюшина, соприкасавшиеся с опухолью, должны быть удалены. После контроля гемостаза рану дренируют целофаномарлевыми тампонами или резиновым дренажем, которые можно вывести через контрапертуру, для чего надсекают кожу в соответствующей поясничной области и изогнутым зажимом протаскивают трубку или тампон.

Чаще ограничиваются од ной дренажной трубкой небольшого размера с относительно широким каналом. Ушивают париетальную брюшину, кишечник укладывают на место, убирают валик и послойно ушивают рану перед ней брюшной стенки.

При выполнении операции у детей до 2 лет следует помнить об особенностях расположения почек в этом возрасте: правая почка часто лежит на одном уровне или даже выше левой, нижний полюс почек находится низко, почечные сосуды расположены косо, причем места отхождения почечной артерии и впадения почечной вены расположены значительно выше лоханки.

Сокращению сроков операции способствует применение сшивающих аппаратов. При двусторонней нефробластоме выполняют нефрэктомию на стороне большего поражения и резекцию почки на другой стороне. Отдаленные метастазы не являются противопоказанием к оперативному лечению.

«Детская урология», Н.А. Лопаткин