Необоснованный диагноз геморрагического энцефалита
Все авторы, изучавшие церебральные сосудистые нарушения у взрослых, отмечают достаточно большую частоту просчетов в диагностике, причем среди причин ошибок большой процент падает на необоснованный диагноз геморрагического энцефалита и менингоэнцефалита. Эта форма энцефалита начинается тоже очень остро и потому может симулировать мозговую катастрофу. В известной мере диагноз облегчается эпидемиологическими данными, указанием на хотя бы легкие продромальные явления, подъем температуры до значительных цифр и, особенно, изменениями в спинно-мозговой жидкости (воспалительные сдвиги с небольшой примесью крови).
Таким образом, первая сложность при распознавании церебро-васкулярных нарушений у детей заключается в том, чтобы убедиться, что речь идет действительно о сосудистой патологии. Это, быть может, самая сложная задача. В классической неврологии взрослых значительно труднее быстро и точно решить, какая именно сосудистая патология мозга имеет место. В детском возрасте геморрагические и эмболические инсульты встречаются несравненно реже, чем преходящие церебральные ишемии. Собственно, и преходящие ишемические пароксизмы до последнего времени считались редкостью, но в нашей клинике за 10 лет находилось несколько сот таких больных, тогда как геморрагических инсультов — единицы. Тем не менее принципы дифференциации во избежание ошибок должны быть обсуждены.
Принято считать, что в молодом возрасте (речь идет о взрослых) инсульты значительно чаще бывают геморрагическими, у пожилых — ишемйческими. У детей, как только что было отмечено, геморрагические инсульты являются редкостью, а если они и случаются, то лишь вследствие разрыва внутримозговой аневризмы, патологии сосудов мозга с пердиапедезной геморрагией и (очень редко) как результат тяжелой юношеской гипертонии. Даже сами по себе ишемические инсульты с обширной зоной размягчения встречаются у детей редко, а преобладают именно преходящие нарушения мозгового кровообращения.
Это облегчает дифференциацию с геморрагическими и эмболическими сосудистыми катастрофами, для которых, как правило, характерна тяжелая потеря сознания, иногда длительная, с нарушением дыхания и сердечной деятельности. У детей с преходящими церебральными ишемиями потеря сознания отмечается редко, всегда кратковременна и не сопровождается нарушением витальных функций.
Проводниковые нарушения у наших пациентов развиваются не абсолютно внезапно, как при геморрагии. Е. В. Шмидт в связи с этим подчеркивает, что:
«начало заболевания с острой головной боли, утраты сознания, рвоты, иногда непроизвольного мочеиспускания и дефекации чаще наблюдается при кровоизлиянии, тогда как нарушения речи, слабость в руке, ноге, онемение в них, появление других очаговых симптомов на фоне сохраненного сознания свидетельствуют о большей вероятности ишемического инсульта».
«Нарушения мозгового кровообращения у детей», А.Ю.Ратнер
Как это ни неожиданно, но в промежутках между пароксизмами, когда врач располагает иногда очень ненадежными анамнестическими данными, а объективные неврологические находки могут быть минимальными, нередко возникают трудности в дифференциальной диагностике нарушений мозгового кровообращения у детей с эпилепсией. Это особенно касается описанного нами выше синкопального вертебрального синдрома, при котором внезапная потеря сознания вследствие острой ишемии ствола…
В классических случаях дифференция была несложной. В. В. Михеев описал и преходящие церебральные ишемии у больных с яркой клинической картиной ревматизма. С этих позиций, как уже было сказано выше, в каждом случае возникновения преходящих церебральных сосудистых расстройств мы обязательно предпринимали тщательное обследование сердца, миндалин, делали соответствующие клинические и биохимические исследования крови. В нашей клинике за…
Очень большую роль в разграничении церебральных ревмоваскулитов и церебральной сосудистой патологии у наших больных мы отводим реоэнцефалографическому исследованию: при ревмоваскулитах РЭГ-признаки ишемической неполноценности не так значительны и обнаруживаются преимущественно в каротидном бассейне, тогда как у наших пациентов реоэнцефалографические изменения были грубыми, обнаруживались преимущественно в вертебрально-базилярном бассейне и резко нарастали при компрессионной пробе. Е. М. Бурцев…
Для геморрагического инсульта более характерны менингеальные знаки, гиперемия лица, насильственный поворот в сторону головы и глаз, автоматические движения, глазодвигательные нарушения, повышение температуры (отсутствовавшей до катастрофы), повышение артериального давления. В то же время интересны данные А. Крейндлера и В. Войкулеску (1962): на 150 вскрытий ошибочный диагноз кровоизлияния был поставлен в 4,6%, а размягчения — в 55%….
Вопрос о дифференциальной диагностике является одним из наиболее ответственных при рассмотрении любого раздела клинической медицины. Но он вдвойне сложен и ответствен, когда речь идет о нарушениях мозгового кровообращения у детей — проблеме в литературе совершенно неосвещенной и потому, в силу сложившихся представлений, непривычной: при достаточно большом числе пациентов с церебральными сосудистыми нарушениями диагноз этот ставится…
