Необоснованный диагноз геморрагического энцефалита
Все авторы, изучавшие церебральные сосудистые нарушения у взрослых, отмечают достаточно большую частоту просчетов в диагностике, причем среди причин ошибок большой процент падает на необоснованный диагноз геморрагического энцефалита и менингоэнцефалита. Эта форма энцефалита начинается тоже очень остро и потому может симулировать мозговую катастрофу. В известной мере диагноз облегчается эпидемиологическими данными, указанием на хотя бы легкие продромальные явления, подъем температуры до значительных цифр и, особенно, изменениями в спинно-мозговой жидкости (воспалительные сдвиги с небольшой примесью крови).
Таким образом, первая сложность при распознавании церебро-васкулярных нарушений у детей заключается в том, чтобы убедиться, что речь идет действительно о сосудистой патологии. Это, быть может, самая сложная задача. В классической неврологии взрослых значительно труднее быстро и точно решить, какая именно сосудистая патология мозга имеет место. В детском возрасте геморрагические и эмболические инсульты встречаются несравненно реже, чем преходящие церебральные ишемии. Собственно, и преходящие ишемические пароксизмы до последнего времени считались редкостью, но в нашей клинике за 10 лет находилось несколько сот таких больных, тогда как геморрагических инсультов — единицы. Тем не менее принципы дифференциации во избежание ошибок должны быть обсуждены.
Принято считать, что в молодом возрасте (речь идет о взрослых) инсульты значительно чаще бывают геморрагическими, у пожилых — ишемйческими. У детей, как только что было отмечено, геморрагические инсульты являются редкостью, а если они и случаются, то лишь вследствие разрыва внутримозговой аневризмы, патологии сосудов мозга с пердиапедезной геморрагией и (очень редко) как результат тяжелой юношеской гипертонии. Даже сами по себе ишемические инсульты с обширной зоной размягчения встречаются у детей редко, а преобладают именно преходящие нарушения мозгового кровообращения.
Это облегчает дифференциацию с геморрагическими и эмболическими сосудистыми катастрофами, для которых, как правило, характерна тяжелая потеря сознания, иногда длительная, с нарушением дыхания и сердечной деятельности. У детей с преходящими церебральными ишемиями потеря сознания отмечается редко, всегда кратковременна и не сопровождается нарушением витальных функций.
Проводниковые нарушения у наших пациентов развиваются не абсолютно внезапно, как при геморрагии. Е. В. Шмидт в связи с этим подчеркивает, что:
«начало заболевания с острой головной боли, утраты сознания, рвоты, иногда непроизвольного мочеиспускания и дефекации чаще наблюдается при кровоизлиянии, тогда как нарушения речи, слабость в руке, ноге, онемение в них, появление других очаговых симптомов на фоне сохраненного сознания свидетельствуют о большей вероятности ишемического инсульта».
«Нарушения мозгового кровообращения у детей», А.Ю.Ратнер
Вопрос о дифференциальной диагностике является одним из наиболее ответственных при рассмотрении любого раздела клинической медицины. Но он вдвойне сложен и ответствен, когда речь идет о нарушениях мозгового кровообращения у детей — проблеме в литературе совершенно неосвещенной и потому, в силу сложившихся представлений, непривычной: при достаточно большом числе пациентов с церебральными сосудистыми нарушениями диагноз этот ставится…
У наших пациентов, где преобладали головные боли сосудистого происхождения, как правило, обнаруживался синдром периферической недостаточности мышц плечевого пояса, нередко в сочетании с болезненностью вертебральных и паравертебральных точек на уровне шеи, реоэнцефалографически выявленная неполноценность церебральной гемодинамики, ангиоспастические изменения на глазном дне. Головные боли у детей могут быть платой за перенесенную нейроинфекцию, но это подозрение становится оправданным…
Положение врача в этих случаях весьма сложное. Это особенно касается описаний так называемой ассоциированной мигрени, при которой А. Прусинский (1979) выделяет и пароксизмы с развитием гемиплегии, и пароксизмы с моторной афазией. В основе этих приступов мигрени, по мнению автора, лежат «спазмы мозговых сосудов, снабжающих кровью соответствующие участки мозга», и в то же время, «патогенез ассоциированной…
Классические описания мигрени основываются на важном правиле, что «при физикальном и неврологическом обследовании больных мигренью не выявляются никакие органические изменения» (А. Прусинский, 1979). Не удается в этих случаях обнаружить изменений и при дополнительных исследованиях как рентгенологических, так и реоэнцефалографических. Только Bavazzano неожиданно обнаружил у больных мигренью не краниограммах утолщение внутренней пластинки лобной кости, но не…
Как это ни неожиданно, но в промежутках между пароксизмами, когда врач располагает иногда очень ненадежными анамнестическими данными, а объективные неврологические находки могут быть минимальными, нередко возникают трудности в дифференциальной диагностике нарушений мозгового кровообращения у детей с эпилепсией. Это особенно касается описанного нами выше синкопального вертебрального синдрома, при котором внезапная потеря сознания вследствие острой ишемии ствола…
