5 марта 2009

Дифференциальный диагноз

Вопрос о дифференциальной диагностике является одним из наиболее ответственных при рассмотрении любого раздела клинической медицины. Но он вдвойне сложен и ответствен, когда речь идет о нарушениях мозгового кровообращения у детей — проблеме в литературе совершенно неосвещенной и потому, в силу сложившихся представлений, непривычной: при достаточно большом числе пациентов с церебральными сосудистыми нарушениями диагноз этот ставится на практике исключительно редко.

В общеизвестных монографиях по церебральной сосудистой патологии авторы описывают принципы дифференциальной диагностики «внутри проблемы», отличие мозговых геморрагии от ишемий и эмболии, варианты тех и других и т. д. Применительно к детям этого оказывается совершенно недостаточным. Приходится вначале доказывать, что речь идет именно о сосудистой патологии и уже значительно позднее — о какой именно.

В этой связи важно отметить, что у большинства наших пациентов с преходящими нарушениями мозгового кровообращения тяжелым пароксизмам предшествовали в течение длительного времени головные боли, и своевременное лечение детей на этой стадии несомненно могло предупредить развитие более грубых церебральных сосудистых нарушений.

С этих позиций необходимо пересмотреть нередко существующее у педиатров поликлинической сети отношение к головным болям у детей. Мы полагаем, что каждый ребенок с жалобами на упорные головные боли должен быть госпитализирован в неврологический стационар и всесторонне обследован.

При этом приходится иметь в виду следующие варианты. Головные боли у детей нередко являются платой за перенесенные бытовые травмы черепа, В этих случаях улавливается четкая взаимосвязь по времени между достаточно тяжелой черепно-мозговой травмой и развитием жалоб на упорные головные боли, нередко сопровождаемые рвотой.

Эти головные боли чаще всего монотонны, постоянны, усиливаются по утрам и сопровождаются повышением ликворного давления. Следует подчеркнуть, что при всем этом травма черепа нередко провоцирует усиление сосудистых головных болей, и потому далеко не всякая головная боль у ребенка с травмой черепа в анамнезе является «посттравматической».

«Нарушения мозгового кровообращения у детей», А.Ю.Ратнер

Читайте далее:



Очень большую роль в разграничении церебральных ревмоваскулитов и церебральной сосудистой патологии у наших больных мы отводим реоэнцефалографическому исследованию: при ревмоваскулитах РЭГ-признаки ишемической неполноценности не так значительны и обнаруживаются преимущественно в каротидном бассейне, тогда как у наших пациентов реоэнцефалографические изменения были грубыми, обнаруживались преимущественно в вертебрально-базилярном бассейне и резко нарастали при компрессионной пробе. Е. М. Бурцев…

Все авторы, изучавшие церебральные сосудистые нарушения у взрослых, отмечают достаточно большую частоту просчетов в диагностике, причем среди причин ошибок большой процент падает на необоснованный диагноз геморрагического энцефалита и менингоэнцефалита. Эта форма энцефалита начинается тоже очень остро и потому может симулировать мозговую катастрофу. В известной мере диагноз облегчается эпидемиологическими данными, указанием на хотя бы легкие продромальные…

Для геморрагического инсульта более характерны менингеальные знаки, гиперемия лица, насильственный поворот в сторону головы и глаз, автоматические движения, глазодвигательные нарушения, повышение температуры (отсутствовавшей до катастрофы), повышение артериального давления. В то же время интересны данные А. Крейндлера и В. Войкулеску (1962): на 150 вскрытий ошибочный диагноз кровоизлияния был поставлен в 4,6%, а размягчения — в 55%….

У наших пациентов, где преобладали головные боли сосудистого происхождения, как правило, обнаруживался синдром периферической недостаточности мышц плечевого пояса, нередко в сочетании с болезненностью вертебральных и паравертебральных точек на уровне шеи, реоэнцефалографически выявленная неполноценность церебральной гемодинамики, ангиоспастические изменения на глазном дне. Головные боли у детей могут быть платой за перенесенную нейроинфекцию, но это подозрение становится оправданным…

Положение врача в этих случаях весьма сложное. Это особенно касается описаний так называемой ассоциированной мигрени, при которой А. Прусинский (1979) выделяет и пароксизмы с развитием гемиплегии, и пароксизмы с моторной афазией. В основе этих приступов мигрени, по мнению автора, лежат «спазмы мозговых сосудов, снабжающих кровью соответствующие участки мозга», и в то же время, «патогенез ассоциированной…