5 марта 2009

Дифференциальный диагноз

Вопрос о дифференциальной диагностике является одним из наиболее ответственных при рассмотрении любого раздела клинической медицины. Но он вдвойне сложен и ответствен, когда речь идет о нарушениях мозгового кровообращения у детей — проблеме в литературе совершенно неосвещенной и потому, в силу сложившихся представлений, непривычной: при достаточно большом числе пациентов с церебральными сосудистыми нарушениями диагноз этот ставится на практике исключительно редко.

В общеизвестных монографиях по церебральной сосудистой патологии авторы описывают принципы дифференциальной диагностики «внутри проблемы», отличие мозговых геморрагии от ишемий и эмболии, варианты тех и других и т. д. Применительно к детям этого оказывается совершенно недостаточным. Приходится вначале доказывать, что речь идет именно о сосудистой патологии и уже значительно позднее — о какой именно.

В этой связи важно отметить, что у большинства наших пациентов с преходящими нарушениями мозгового кровообращения тяжелым пароксизмам предшествовали в течение длительного времени головные боли, и своевременное лечение детей на этой стадии несомненно могло предупредить развитие более грубых церебральных сосудистых нарушений.

С этих позиций необходимо пересмотреть нередко существующее у педиатров поликлинической сети отношение к головным болям у детей. Мы полагаем, что каждый ребенок с жалобами на упорные головные боли должен быть госпитализирован в неврологический стационар и всесторонне обследован.

При этом приходится иметь в виду следующие варианты. Головные боли у детей нередко являются платой за перенесенные бытовые травмы черепа, В этих случаях улавливается четкая взаимосвязь по времени между достаточно тяжелой черепно-мозговой травмой и развитием жалоб на упорные головные боли, нередко сопровождаемые рвотой.

Эти головные боли чаще всего монотонны, постоянны, усиливаются по утрам и сопровождаются повышением ликворного давления. Следует подчеркнуть, что при всем этом травма черепа нередко провоцирует усиление сосудистых головных болей, и потому далеко не всякая головная боль у ребенка с травмой черепа в анамнезе является «посттравматической».

«Нарушения мозгового кровообращения у детей», А.Ю.Ратнер

Читайте далее:



У наших пациентов, где преобладали головные боли сосудистого происхождения, как правило, обнаруживался синдром периферической недостаточности мышц плечевого пояса, нередко в сочетании с болезненностью вертебральных и паравертебральных точек на уровне шеи, реоэнцефалографически выявленная неполноценность церебральной гемодинамики, ангиоспастические изменения на глазном дне. Головные боли у детей могут быть платой за перенесенную нейроинфекцию, но это подозрение становится оправданным…

Положение врача в этих случаях весьма сложное. Это особенно касается описаний так называемой ассоциированной мигрени, при которой А. Прусинский (1979) выделяет и пароксизмы с развитием гемиплегии, и пароксизмы с моторной афазией. В основе этих приступов мигрени, по мнению автора, лежат «спазмы мозговых сосудов, снабжающих кровью соответствующие участки мозга», и в то же время, «патогенез ассоциированной…

Классические описания мигрени основываются на важном правиле, что «при физикальном и неврологическом обследовании больных мигренью не выявляются никакие органические изменения» (А. Прусинский, 1979). Не удается в этих случаях обнаружить изменений и при дополнительных исследованиях как рентгенологических, так и реоэнцефалографических. Только Bavazzano неожиданно обнаружил у больных мигренью не краниограммах утолщение внутренней пластинки лобной кости, но не…

Как это ни неожиданно, но в промежутках между пароксизмами, когда врач располагает иногда очень ненадежными анамнестическими данными, а объективные неврологические находки могут быть минимальными, нередко возникают трудности в дифференциальной диагностике нарушений мозгового кровообращения у детей с эпилепсией. Это особенно касается описанного нами выше синкопального вертебрального синдрома, при котором внезапная потеря сознания вследствие острой ишемии ствола…

В классических случаях дифференция была несложной. В. В. Михеев описал и преходящие церебральные ишемии у больных с яркой клинической картиной ревматизма. С этих позиций, как уже было сказано выше, в каждом случае возникновения преходящих церебральных сосудистых расстройств мы обязательно предпринимали тщательное обследование сердца, миндалин, делали соответствующие клинические и биохимические исследования крови. В нашей клинике за…