Наложение анастомозов
В настоящее время в хирургии облитерирующих заболеваний артерий применяют методику обходного шунтирования с анастомозами как по типу конец трансплантата в бок артерии, так и конец в конец. Анастомозы конец в конец используют чаще при пластике травматических дефектов артерий, после удаления аневризм или при ограниченных по протяженности резекциях артерии.
При наложении анастомоза конец в бок производят продольный разрез артерии длиной примерно 1,5 диаметра венозного трансплантата. При наличии утолщенной, измененной стенки артерии целесообразно иссечь маленький кусочек ее стенки овальной формы с целью предупреждения сужения анастомоза или расширить отверстия в артерии способом кноцебокового анастомоза. Расширение проксимального анастомоза аутовенозного шунта при малом диаметре проксимального конца шунта достигаем также с помощью разработанного нами метода с использованием треугольного лоскута стенки артерии.
Применяют обычно непрерывный обвивной шов. Как правило, вкол иглы производят со стороны артерии, что позволяет избежать втягивания адвентиции вены и вворачивания края вены внутрь артерии.
Подготавливают ложе в тканях для трансплантата и последний проводят в туннель с помощью длинного зажима или разработанного нами специально го устройства. Чрезвычайно важно избежать перекручивания по оси, перегиба, сдавления венозного трансплантата в туннеле.
Известны два способа аутовенозного шунтирования артерий конечностей — с реверсией вены и без полного выделения ее из ложа, известного под названием in situ.
В первом случае периферический конец вены подшивают к центральному сегменту артерии, а центральный конец вены — к периферическому сегменту артерии. При этом трансплантат полностью извлекается, пересекаются все его боковые ветви, сосудистые и нервные связи и переворачивается (реверсия) на 180° с целью устранения препятствия кровотоку клапанов вены.
Шунтирование с реверсией венозного трансплантата в настоящее время является основным методом реконструкции периферических артерий конечностей при облитерирующих заболеваниях в нашей стране и за рубежом. Однако ряд неудач при реверсионном способе шунтирования зависит именно от реверсии трансплантата (May с соавт., 1965, и др.). Они обусловлены возможностью перегиба и скручивания шунта по оси, значительной механической травмой при выделении и извлечении вены, полным нарушением сосудистых и нервных связей, относительно малым диаметром проксимального анастомоза, что нередко приводит к тромбозу шунта.
Указанных недостатков реверсионного способа можно избежать при шунтировании веной с оставлением ее в естественном ложе. Метод впервые был применен нами (А. А. Шалимов, 1961) и Hall (1962).
Мы применяли вначале для шунтирования одноименную сопутствующую вену, Hall (1962), Rob (1963) — большую подкожную вену бедра. Разрушение венозных клапанов достигалось вначале их иссечением через множественные венотомии на уровне расположения клапанов.
«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов
По мере накопления опыта аллопластики артерий были сформулированы определенные требования к протезам, которые заключались в следующем: протезы не должны быть патогенными, не должны вызывать сильной защитной реакции (аллергической, иммунной, местной реакции тканей, активации свертывающей системы крови, канцерогенез); должны отвечать определенным физико-механическим требованиям — быть прочными, эластичными, гибкими, несжимаемыми при сгибании конечности в суставах, не должны…
Наибольший интерес в отношении функции и судьбы аллопротеза представляет процесс формирования, созревания и последующей инволюции внутренней выстилки (неоинтимы) протеза. В различные сроки после трансплантации и в разных участках она имеет неодинаковое строение. Внутренняя фибринная пленка постепенно замещается соединительнотканной выстилкой. Поверхность ее постепенно покрывается эндотелием, растущим со стороны анастомозов с сосудами, а также из островков эндотелизации…
Установлено, что чем больше величина и количество пор и меньше толщина протеза, тем полноценнее и в более короткие сроки происходит врастание ткани, образование и эндотелизация неоинтимы (Л. П. Толстова, 1971; Wesolowski, 1962). При этом толщина внутренней оболочки и всей новообразованной сосудистой стенки меньше, что благоприятствует питанию интимы, ее эндотелизации и связи со всей стенкой, уменьшает…
Основными факторами нарушения гемодинамических условий функционирования протезов, благоприятствующими тромбозу, являются турбулентность кровотока, а также снижение линейной и объемной скоростей кровотока в протезе (А. Н. Филатов и соавт., 1965; Szilagyi и соавт., 1964). Степень турбулизации зависит от разницы диаметров протеза и шунтируемой артерии: чем больше диспропорция диаметров, тем больше турбулизация кровотока. Снижение скорости кровотока по протезу…
При длительных сроках имплантации в организме протез подвергается воздействию факторов, влияющих на физико-химические свойства полимерных материалов — периодическое растяжение пульсовой волной, механическое сжатие при сгибании в суставах, агрессивное воздействие биологических жидкостей. В результате изменения физико-химических свойств протеза («усталость» полимерных материалов) уменьшается их прочность, эластичность, упругость. Так, через 5 лет после имплантации потеря прочности составляет 80%…
