18 июня 2009

Односторонний доступ

забрюшинный доступ к левой почечной артерии: 1 — пересеченная медиальная ножка диафрагмы, 2 — аорта, 3 — нижняя полая вена, 4 — почечная артерия, 5 — край плеврального синуса и диафрагмаОдносторонний доступ ко всем отделам почечной артерии и к аорте в настоящее время используют наиболее часто. Лучшим доступом считают (Б. В. Петровский, В. С. Крылов, 1968; М. Д. Князев, 1971; А. В. Покровский с соавт., 1977) торакофрено-люмботомию.

Техника ее заключается в следующем. В положении больного на боку с валиком в области поясницы производят разрез кожи и мышц по X межреберью с переходом на переднюю брюшную стенку, торакотомию и вскрывают забрюшинное пространство. Диафрагму рассекают, а брюшину вместе с почкой отделяют и отодвигают медиально.

Пересекают медиальную ножку диафрагмы, что обеспечивает доступ к аорте и почечным сосудам. После этого удается выделить почечную артерию на всем ее протяжении от аорты до ворот почки, выделить и взять на держалки аорту в участке отхождения почечных артерий, выполнить при необходимости ревизию почки и надпочечника. Недостатком этого доступа является его травматичность, необходимость рассечения диафрагмы.

Мы предпочитаем забрюшинный доступ с резекцией XII ребра (или XI и XII) без торакотомии. Разрез производим по X межреберью от задней подмышечной линии до края прямой мышцы живота.

забрюшинный доступ к правой почечной артерии: 1 — медиальная ножка диафрагмы, 2 — аорта, 3 — нижняя полая вена, 4 — почечная артерия, 5 — перевязанная поясничная вена, 6 — край плеврального синуса и диафрагмаРезецируем поднадкостнично XII ребро или XI и XII ребра в зависимости от конституциональных особенностей больного. Брюшину смещаем медиально вместе с почкой, диафрагму и плевральный синус отводим крючком кверху. Пересекаем медиальную ножку диафрагмы, после чего открывается доступ к аорте и почечным артериям. Дистальный отдел аорты легко можно обнажить (например, для реплантации или шунтирования почечной артерии) после мобилизации и смещения медиально брюшины и мочеточника.

Если операцию необходимо произвести справа, мобилизуем также нижнюю полую вену с пересечением 1—2 поясничных вен. Почечная вена находится кпереди и не мешает манипуляциям на артерии. Этот доступ менее травматичный, чем типичная торакофренолюмбото мия, поскольку удается избежать торакотомии и широкого рассечения диафрагмы. В то же время он обеспечивает хороший обзор почечной артерии, аорты и почки, удовлетворительные условия для реконструктивного вмешательства собственно на почечной артерии, а также для чрезаортальной эндартериэктомии. Условия несколько лучше слева, чем справа. При необходимости из этого доступа легко выполнить нефрэктомию.

Окончательное решение о характере хирургического вмешательства принимают после интраоперационной оценки выявленных патологических изменений.

Пластические операции на почечных артериях можно разделить на 3 основные группы:

  • различные способы эндартериэктомии;

  • резекция суженного участка артерии с прямым анастомозом, реимплантацией в аорту или замещением его ауто- и аллонтрансплантатами;

  • различные способы обходного шунтирования пораженного сегмента артерии.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:



При нетипичных клинических вариантах заболевания необходимо целенаправленное обследование больного с применением специальных методов. Ценные диагностические данные представляют: положительная постуральная проба (артериальное давление в вертикальном положении ниже, чем в горизонтальном); гиперкалиемия во время приступа, патологическая кривая на сахарную нагрузку; повышение уровня основного обмена (от +20 до +50 и больше); повышение уровня катехоламинов в крови и моче,…

В основе патогенеза этого заболевания лежит гиперфункция коркового слоя надпочечников с избыточным выделением гидрокортизона (гиперкортицизм). Микроскопически выявляются изменения как в надпочечниках, так и в гипофизе: гиперплазия и реже доброкачественные или злокачественные опухоли коркового слоя надпочечников, а также более чем у половины больных обнаруживают аденому и другие патологические изменения гипофиза. В диагностике синдрома Иценко — Кушинга…

Гипертензии почечного происхождения — паренхиматозные формы — могут быть обусловлены различными заболеваниями почек (нефрит, пиелонефритическая сморщенная почка, множественные инфаркты почек). Наиболее часто встречается хронический пиелонефрит. Для диагностики органной нефрогенной гипертензии имеют значение данные анамнеза о перенесенном в прошлом воспалительном заболевании почек, пиурия, повышенная СОЭ, данные исследования осадка мочи по Каковскому — Аддису (преобладание лейкоцитов), проба…

Полная закупорка почечной артерии, особенно остро развивающаяся вследствие эмболии или тромбоза, обычно приводит к некрозу почки с полной потерей ее функции. Сужение одной или двух почечных артерий вследствие хронической облитерации или сдавления их извне у 75—85% больных приводит к развитию сосудистой почечной гипертонии, известной как вазоренальная, реноваскулярная или голдблаттовская (синдром Qoldblatt). Излечение больных от гипертонии…

Показания к операции и выбор метода лечения В настоящее время целесообразность применения хирургического лечения вазоренальной гипертонии не вызывает сомнений, учитывая бесперспективность консервативной терапии и благоприятные результаты своевременно выполненных оперативных вмешательств. При спонтанном течении и консервативной терапии прогноз обычно неблагоприятный. Продолжительность жизни больных с вазоренальной гипертонией небольшая. Смерть наступает от острого нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда,…