Односторонний доступ

Односторонний доступ ко всем отделам почечной артерии и к аорте в настоящее время используют наиболее часто. Лучшим доступом считают (Б. В. Петровский, В. С. Крылов, 1968; М. Д. Князев, 1971; А. В. Покровский с соавт., 1977) торакофрено-люмботомию.

Техника ее заключается в следующем. В положении больного на боку с валиком в области поясницы производят разрез кожи и мышц по X межреберью с переходом на переднюю брюшную стенку, торакотомию и вскрывают забрюшинное пространство. Диафрагму рассекают, а брюшину вместе с почкой отделяют и отодвигают медиально.

Пересекают медиальную ножку диафрагмы, что обеспечивает доступ к аорте и почечным сосудам. После этого удается выделить почечную артерию на всем ее протяжении от аорты до ворот почки, выделить и взять на держалки аорту в участке отхождения почечных артерий, выполнить при необходимости ревизию почки и надпочечника. Недостатком этого доступа является его травматичность, необходимость рассечения диафрагмы.

Мы предпочитаем забрюшинный доступ с резекцией XII ребра (или XI и XII) без торакотомии. Разрез производим по X межреберью от задней подмышечной линии до края прямой мышцы живота.

Резецируем поднадкостнично XII ребро или XI и XII ребра в зависимости от конституциональных особенностей больного. Брюшину смещаем медиально вместе с почкой, диафрагму и плевральный синус отводим крючком кверху. Пересекаем медиальную ножку диафрагмы, после чего открывается доступ к аорте и почечным артериям. Дистальный отдел аорты легко можно обнажить (например, для реплантации или шунтирования почечной артерии) после мобилизации и смещения медиально брюшины и мочеточника.

Если операцию необходимо произвести справа, мобилизуем также нижнюю полую вену с пересечением 1—2 поясничных вен. Почечная вена находится кпереди и не мешает манипуляциям на артерии. Этот доступ менее травматичный, чем типичная торакофренолюмбото мия, поскольку удается избежать торакотомии и широкого рассечения диафрагмы. В то же время он обеспечивает хороший обзор почечной артерии, аорты и почки, удовлетворительные условия для реконструктивного вмешательства собственно на почечной артерии, а также для чрезаортальной эндартериэктомии. Условия несколько лучше слева, чем справа. При необходимости из этого доступа легко выполнить нефрэктомию.

Окончательное решение о характере хирургического вмешательства принимают после интраоперационной оценки выявленных патологических изменений.

Пластические операции на почечных артериях можно разделить на 3 основные группы:

• различные способы эндартериэктомии;

• резекция суженного участка артерии с прямым анастомозом, реимплантацией в аорту или замещением его ауто- и аллонтрансплантатами;

• различные способы обходного шунтирования пораженного сегмента артерии.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов