Односторонний доступ
Односторонний доступ ко всем отделам почечной артерии и к аорте в настоящее время используют наиболее часто. Лучшим доступом считают (Б. В. Петровский, В. С. Крылов, 1968; М. Д. Князев, 1971; А. В. Покровский с соавт., 1977) торакофрено-люмботомию.
Техника ее заключается в следующем. В положении больного на боку с валиком в области поясницы производят разрез кожи и мышц по X межреберью с переходом на переднюю брюшную стенку, торакотомию и вскрывают забрюшинное пространство. Диафрагму рассекают, а брюшину вместе с почкой отделяют и отодвигают медиально.
Пересекают медиальную ножку диафрагмы, что обеспечивает доступ к аорте и почечным сосудам. После этого удается выделить почечную артерию на всем ее протяжении от аорты до ворот почки, выделить и взять на держалки аорту в участке отхождения почечных артерий, выполнить при необходимости ревизию почки и надпочечника. Недостатком этого доступа является его травматичность, необходимость рассечения диафрагмы.
Мы предпочитаем забрюшинный доступ с резекцией XII ребра (или XI и XII) без торакотомии. Разрез производим по X межреберью от задней подмышечной линии до края прямой мышцы живота.
Резецируем поднадкостнично XII ребро или XI и XII ребра в зависимости от конституциональных особенностей больного. Брюшину смещаем медиально вместе с почкой, диафрагму и плевральный синус отводим крючком кверху. Пересекаем медиальную ножку диафрагмы, после чего открывается доступ к аорте и почечным артериям. Дистальный отдел аорты легко можно обнажить (например, для реплантации или шунтирования почечной артерии) после мобилизации и смещения медиально брюшины и мочеточника.
Если операцию необходимо произвести справа, мобилизуем также нижнюю полую вену с пересечением 1—2 поясничных вен. Почечная вена находится кпереди и не мешает манипуляциям на артерии. Этот доступ менее травматичный, чем типичная торакофренолюмбото мия, поскольку удается избежать торакотомии и широкого рассечения диафрагмы. В то же время он обеспечивает хороший обзор почечной артерии, аорты и почки, удовлетворительные условия для реконструктивного вмешательства собственно на почечной артерии, а также для чрезаортальной эндартериэктомии. Условия несколько лучше слева, чем справа. При необходимости из этого доступа легко выполнить нефрэктомию.
Окончательное решение о характере хирургического вмешательства принимают после интраоперационной оценки выявленных патологических изменений.
Пластические операции на почечных артериях можно разделить на 3 основные группы:
-
различные способы эндартериэктомии;
-
резекция суженного участка артерии с прямым анастомозом, реимплантацией в аорту или замещением его ауто- и аллонтрансплантатами;
-
различные способы обходного шунтирования пораженного сегмента артерии.
«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов
Полная закупорка почечной артерии, особенно остро развивающаяся вследствие эмболии или тромбоза, обычно приводит к некрозу почки с полной потерей ее функции. Сужение одной или двух почечных артерий вследствие хронической облитерации или сдавления их извне у 75—85% больных приводит к развитию сосудистой почечной гипертонии, известной как вазоренальная, реноваскулярная или голдблаттовская (синдром Qoldblatt). Излечение больных от гипертонии…
Показания к операции и выбор метода лечения В настоящее время целесообразность применения хирургического лечения вазоренальной гипертонии не вызывает сомнений, учитывая бесперспективность консервативной терапии и благоприятные результаты своевременно выполненных оперативных вмешательств. При спонтанном течении и консервативной терапии прогноз обычно неблагоприятный. Продолжительность жизни больных с вазоренальной гипертонией небольшая. Смерть наступает от острого нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда,…
В настоящее время известно более двух десятков патологических изменений почечных артерий, в том числе ее внутрипочечных ветвей, которые могут привести к развитию артериальной гипертензии. Большинство авторов разделяют их на врожденные и приобретенные, хотя патогенез некоторых из них до настоящего времени неясен. Мы ограничимся характеристикой основных, наиболее часто встречающихся форм поражений почечных артерий: атеросклероз; фиброзно-мышечная гиперплазия…
Показания к операциям реваскуляризации почки определяются многими условиями. Больных старше 70 лет обычно не оперируют. Что касается лиц 50—70-летнего возраста, то вопрос решают индивидуально в зависимости от их общего состояния, степени атеросклеротического поражения сосудов сердца, мозга, наличия в анамнезе недавно перенесенного инфаркта миокарда, инсульта, наличия сахарного диабета и других системных заболеваний. У больных молодого и…
Фиброзно-мышечная гиперплазия Фиброзно-мышечная гиперплазия впервые описана в 1858 г. De Camp и Birchall. При гистологическом исследовании обнаруживаются гипертрофия нормальных элементов средней оболочки сосуда, дегенеративные изменения эластической оболочки, в результате чего возникает концентрическое сужение просвета артерии, чередующееся с аневризматическими расширениями. Могут образовываться также большие аневризмы. Истинная природа заболевания до настоящего времени неясна. Причины возникновения поражения артерии…
