11 июня 2009

Ложноположительная динамика электрокардиограммы (Часиный случай I)

Больной Т., 34 лет, доставлен в клинику после тяжелых приступов удушья, продолжавшихся в течение 4 дней. 2 ½ мес назад перенес трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка, развилась хроническая аневризма задней стенки левого желудочка.

За 1 ½ мес до поступления в клинику на ЭКГ продолжало отмечаться значительное отклонение сегмента ST I, II, aVF от изоэлектрической линии. Накануне поступления в клинику на фоне тяжелых приступов удушья было отмечено приближение сегмента ST в указанных отведениях к изоэлектрической линии с формированием в них негативного зубца Т, а в день госпитализации сегмент ST во всех этих отведениях — на изоэлектрической линии. Из данных лабораторных исследований отклонена от нормы лишь активность ЛДГ. Одновременно на ЭКГ возникли признаки свежих очаговых изменений в области боковой стенки левого желудочка: появился QV5-6 , в этих же отведениях отмечались незначительный подъем сегмента ST информирование негативных зубцов Т. Был диагностирован повторный крупноочаговый инфаркт миокарда боковой стенки левого желудочка.

В течение последующих нескольких дней ЭКГ существенно не менялась. Однако в момент болевого приступа была зарегистрирована кратковременная положительная динамика: приближение сегмента ST в левых грудных отведениях к изоэлектрической линии с уплощением в них негативных зубцов T; через сутки ЭКГ приняла прежний вид.

На 12-й день пребывания в клинике повторился тяжелый приступ сердечной астмы; количество лейкоцитов возросло с 5,4 * 109/л до 7,8 * 109/л; активность АсАТ возросла с 26 до 44 мкмоль(ч * л), ЛДГ — с 305 до 410 мкмоль(ч * мл). На ЭКГ вновь отмечалась незначительная положительная динамика зубцов TV5,6. В последующие дни ЭКГ без существенной динамики.

У этого больного положительная динамика ЭКГ отмечалась дважды. При этом, если в первом эпизоде эта динамика была кратковременной и могла свидетельствовать лишь об ишемических, дистрофических изменениях миокарда, то второй эпизод по клинической картине и по результатам лабораторных исследований, безусловно, должен трактоваться как рецидив мелкоочагового инфаркта миокарда.

Клиническое значение данного типа электрокардиографической динамики при рецидивирующем инфаркте миокарда весьма велико. При повторных инфарктах миокарда с аналогичными изменениями ЭКГ им предшествует, как правило, период «электрокардиографической стабильности» продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. В этих случаях внезапное «улучшение» ЭКГ, особенно при наличии какого-либо ухудшения клинической картины, настораживает опытного врача.

При рецидиве же ложноположительная динамика ЭКГ имеет место в условиях, когда ЭКГ и при обычном течении инфаркта миокарда может подвергаться быстрым изменениям. В этих условиях положительная динамика ЭКГ при отсутствии значительного ухудшения состояния больного может приниматься врачом «за чистую монету».

«Рецидивирующий инфаркт миокарда»,  А.Л. Сыркин

Читайте далее:



Изменения сердечного ритма и проводимости в качестве единственного электрокардиографического признака рецидивирующего инфаркта миокарда были обнаружены нами у 5 больных. В этих случаях ЭКГ могла иметь лишь «настораживающее» значение. Больной А., 47 лет, доставлен в клинику в тяжелом состоянии с повторным мелкоочаговым инфарктом миокарда передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки на фоне ревматического аортального порока…

Больная М., 76 лет, доставлена в клинику в тяжелом состоянии с повторным крупноочаговым инфарктом миокарда задней стенки левого желудочка, осложненным кардиогенным шоком, нарушением ритма сердца (атриовентрикулярный ритм, экстрасистолия, преходящая блокада левой ножки пучка Гиса). В анамнезе артериальная гипертония в течение 7 лет, инфаркты миокарда 6 лет и 3 года назад. Второй инфаркт миокарда осложнился отеком…

Таким образом, в наших наблюдениях у 28 из 105 больных (26,8%) ЭКГ не давала прямых указаний на возникновение рецидива инфаркта миокарда. Такого рода изменения ЭКГ возникали преимущественно у больных, у которых ЭКГ к моменту рецидива уже была грубо изменена вследствие перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда, постинфарктного кардиосклероза, нарушений внутрижелудочковой проводимости. У 23 из 105 больных (21,9%)…

Несмотря на то что яркие клинические проявления инфаркта миокарда У многих больных позволяют поставить правильный диагноз без применения дополнительных методов исследования, электрокардиографические данные не только необходимы для уточнения локализации и величины некроза, но и нередко являются краеугольным камнем диагностики. Очевидно, при рецидивирующем инфаркте миокарда, когда возрастает частота атипичных клинических вариантов, а лабораторные данные, как было…

Наиболее подробно изменения ЭКГ при повторном инфаркте миокарда изучены В. Г. Поповым и Н. А. Гватуа (В. Г. Попов, 1955, 1964, 1971; В. Г. Попов и Н. А. Гватуа, 1956, 1957), выделившими основные варианты изменений ЭКГ при повторных инфарктах миокарда. Аналогичные варианты описаны в монографии С. С. Шишкина (1963). В эксперименте было показано, что возникновение…