Мерцательная аритмия (клиническая картина)
Мерцательная аритмия наблюдается в любом возрасте, но большинство больных составляют лица старше 40 лет. Выраженность симптомов существенно отличается у отдельных больных и зависит от формы аритмии, частоты желудочкового ритма и характера сопутствующего заболевания сердца.
При пароксизмальной форме мерцательной аритмии субъективные ощущения очень сходны с симптомами, возникающими у больных с другими формами тахикардий. Наиболее часто больные предъявляют жалобы на сердцебиение, тяжесть в груди, иногда боль в груди, общую слабость, головокружение.
Иногда больные в момент первого приступа, а также больные со слабостью синусового узла могут потерять сознание; причиной этого является внезапное и значительное учащение желудочкового ритма, что приводит к резкому уменьшению сердечного выброса, снижению артериального давления и недостаточности кровообращения мозга.
У больных со слабостью синусового узла потеря сознания происходит в момент прекращения приступа в результате кратковременной асистолии, предшествующей восстановлению нормального ритма.
Симптомы сердечной недостаточности или шока регистрируются у больных с очень частым ритмом желудочков (более 180 в 1 мин) при затянувшихся приступах на фоне органического заболевания сердца.
При постоянной форме мерцательной аритмии жалобы больных в основном связаны с развивающейся сердечной недостаточностью (одышка, усталость, отеки стоп и голеней, сердцебиение и т. п.). У больных с нормальной частотой желудочкового ритма или даже брадикардией нарушение ритма выявляется обычно при случайном осмотре, так как протекает бессимптомно.
При осмотре больных с мерцательной аритмией выявляется неправильный и разного наполнения пульс, его дефицит по сравнению с числом сердечных сокращений, аритмичность и неодинаковая сила сердечных тонов. Последнее связано с различной степенью наполнения желудочков при различной продолжительности диастолы.
После короткой диастолы первый тон хлопающий, второй тон слабый и может почти не улавливаться, после длительной — нормальный либо измененный в зависимости от характера поражения сердца и его клапанного аппарата.
Величина дефицита пульса определяет степень нарушения гемодинамики и является основным критерием при решении вопросов терапии. Однако тактика лечения, дозы гликозидов при постоянной форме мерцательной аритмии должны основываться на результатах исследования не только в покое, но и во время физической нагрузки.
Артериальное давление непрерывно колеблется, что связано с постоянно изменяющейся величиной сердечно го выброса, но у больных без сопутствующей артериальной гипертонии оно находится в пределах нормальных величин. Конфигурация и размеры камер сердца зависят от основного заболевания и степени выраженности сердечной недостаточности.
Приступ мерцательной аритмии обычно продолжается несколько часов, реже — несколько дней. Если аритмия сохраняется более 2 нед, то она редко переходит в синусовый ритм без использования соответствующих доз хинидина или электроимпульсной терапии.
Пароксизмы могут возникать очень редко, несколько раз в неделю и даже несколько раз в день. Возникнув, приступы аритмии, как правило, повторяются. Только у больных острым инфарктом миокарда или гипертиреоидизмом при успешном лечении мерцание предсердий может не возобновиться.
У некоторых больных течение мерцательной аритмии осложняется тромбозом предсердия и эмболиями в сосуды различных органов, особенно часто — в момент нормализации ритма. Возникновение тромбоза наиболее характерно для ревматического митрального стеноза.
Электрокардиографические критерии диагностики.
- Отсутствие зубца Р.
- Беспорядочные колебания (волны f) с частотой около 350 в 1 мин; последние лучше определяются в правых грудных отведениях.
- Различная продолжительность интервалов между желудочковыми комплексами и различия в высоте зубца R отдельных комплексов.
Мерцательная аритмия
I, III — стандартные отведения ЭКГ; ЭПП и ЭПГ ― электрограммы предсердия и пучка Гиса; F ― волны фибрилляции предсердий; H, V ― потенциалы пучка Гиса и желудочков.
В некоторых случаях волны f трудно распознаются (на фоне частого ритма желудочков, у больных хронической ишемической болезнью сердца). Форма желудочковых комплексов чаще остается неизменной.
Но при сочетании с нарушениями проводимости или на фоне очень частого ритма желудочков либо у больных инфарктом миокарда комплексы QRS становятся аберрантными. При очень больших различиях в длительности диастолических интервалов аберрация может возникать лишь в отдельных желудочковых комплексах, что требует дифференциации с желудочковой экстрасистолией.
Аберрантность проведения предполагается тогда, когда интервал сцепления такого комплекса с предшествующим неаберрантным меньше, чем между нормальными комплексами. Кроме того, такая вероятность увеличивается, если QRS имеет форму, характерную для блокады правой ножки пучка Гиса.
При тахикардии вследствие ишемии миокарда иногда снижается сегмент ST, образуются отрицательные зубцы Т.
Диагноз пароксизмальной мерцательной аритмии обычно не вызывает каких-либо трудностей, поэтому электрофизиологическое исследование для диагностики проводить необязательно. Лишь при необходимости дифференциации между желудочковой экстрасистолией и аберрантными комплексами следует провести регистрацию электрограммы пучка Гиса.
Обнаружение потенциала пучка Гиса на гисограмме и нормальная продолжительность интервала HV позволяют утверждать, что желудочковые комплексы являются аберрантными, и, наоборот, отсутствие потенциала Н либо значительное укорочение интервала НV является характерным для желудочковых экстрасистол.
«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур
Задачи: купирование приступа; устранение при возможности этиологических или провоцирующих факторов; предупреждение повторных приступов. Для купирования приступа внутривенно вводят новокаинамид, гилуритмал, кордарон или назначают хинидин внутрь в соответствующих дозах при отсутствии противопоказаний к их назначению. При развитии во время пароксизма сердечной недостаточности, гипотонии показана электроимпульсная терапия. Больным, у которых пароксизм мерцания предсердий возник на фоне хронической…
Эта форма пароксизмальной тахикардии характеризуется правильным ритмом предсердий с частотой около 250 — 300 в 1 мин и наличием у большинства больных предсердно-желудочковой блокады, что обеспечивает более редкий ритм желудочков. Этиология Трепетание предсердий, как правило, сочетается с органическим заболеванием сердца. Наиболее часто у таких больных выявляются ревматический или врожденный порок сердца, а также ишемическая болезнь…
Это сравнительно редко встречающаяся форма нарушения наджелудочкового ритма; характерным признаком является постепенное или внезапное учащение ритма, который периодически прерывается отдельными синусовыми комплексами или сменяется периодами синусового ритма различной продолжительности. В литературе этот вид аритмии описывается как постоянная или хроническая форма реципрокной тахикардии, постоянно повторяющаяся наджелудочковая тахикардия, непароксизмальная тахикардия, повторяющаяся пароксизмальная тахикардия, постоянная предсердная тахикардия. Этиология…
Эта форма нарушения ритма сердца выявляется преимущественно у лиц молодого возраста. По нашим данным, лишь около 20% составляют больные старше 40 лет. Заболевают как мужчины, так и женщины. Аритмия у многих больных выявляется случайно, причем они в этот момент не предъявляют жалоб, поэтому длительность заболевания в ряде случаев установить трудно. Только примерно у половины из…
Этот вид тахикардии представляет собой приступообразное учащение ритма с числом сердечных сокращений от 80 до 200 в 1 мин и характеризуется внезапным началом и внезапным прекращением. Небольшая частота ритма во время пароксизма (80 — 120 ударов в 1 мин) обычно наблюдается у больных с исходно выраженной синусовой брадикардией. Этиология Характер морфологических изменений синусово-предсердной зоны у…
