Синусово-предсердная пароксизмальная тахикардия
Этот вид тахикардии представляет собой приступообразное учащение ритма с числом сердечных сокращений от 80 до 200 в 1 мин и характеризуется внезапным началом и внезапным прекращением. Небольшая частота ритма во время пароксизма (80 — 120 ударов в 1 мин) обычно наблюдается у больных с исходно выраженной синусовой брадикардией.
Этиология
Характер морфологических изменений синусово-предсердной зоны у таких больных остается неясным. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что пароксизмальная синусово-предсердная тахикардия возникает как у больных с различными заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, артериальная гипертония, кардиомиопатия, синдром слабости синусового узла и др.), так и у лиц без выраженных поражений сердечнососудистой системы. Описаны случаи сочетания данного вида тахикардии с синдромом Вольффа — Паркинсона — Уайта.
Механизм аритмии
В основе данной формы тахикардии лежит механизм ри-энтри в области синусового узла. Под влиянием некоторых условий возникает функциональная диссоциация проводимости в синусовом узле, в окружающей его ткани или в обоих участках одновременно. Этому способствует существующее и в норме небольшое замедление проводимости в синусовом узле.
В этой ситуации возникновение в определенную фазу сердечного цикла одной, а иногда двух подряд наджелудочковых экстрасистол вызывает циркуляцию волны возбуждения между синусовым узлом и предсердием. Желудочковые экстрасистолы, проведенные через предсердно-желудочковый узел, также могут вызвать синусово-предсердную тахикардию.
Описаны случаи, когда пароксизм тахикардии провоцировался лишь учащением синусового ритма без экстрасистол. Предполагается, что в основе функциональной диссоциации проведения может быть феномен Венкебаха или феномен скрытого проведения.
Электрофизиологическое исследование выявляет признаки нарушения функции (слабости) синусового узла или изменения проводимости в синусово-предсердной зоне лишь у части больных с синусово-предсердной тахикардией.
Клиническая картина
Синусово-предсердная пароксизмальная тахикардия встречается у лиц обоего пола — как у взрослых, так и у детей, чаще, однако, у людей среднего и пожилого возраста. Пароксизмы тахикардии у многих больных протекают с маловыраженной симптоматикой, что объясняется их относительной кратковременностью, невысокой частотой ритма и соответственно маловыраженными нарушениями гемодинамики. Это, по-видимому, и приводит к тому, что синусово-предсердная пароксизмальная тахикардия диагностируется сравнительно редко.
Пароксизм может проявляться сердцебиением, иногда одышкой или головокружением и редко — потерей сознания. Последняя, очевидно, развивается при одновременной слабости функции синусового узла. У таких больных вне приступа регистрируется выраженная синусовая брадикардия. Поэтому синусово-предсердная тахикардия у них может рассматриваться как одно из проявлений синдрома брадитахикардии. Характер других симптомов, выявляемых у больных данной группы, зависит от основного заболевания.
Электрокардиографические критерии диагностики.
- Регистрируется правильный ритм с частотой 80 — 200 в 1 мин.
- Зубец Р на ЭКГ (в тех случаях, когда его удается идентифицировать) практически не отличается от синусового Р, хотя очень небольшое изменение его конфигурации иногда возможно.
- Синусово-предсердная тахикардия отличается от узловой предсердно-желудочковой отсутствием скачкообразного удлинения интервала PQ в момент возникновения пароксизма.
- Во время тахикардии возможно развитие неполной (2:1) предсердно-желудочковой блокады, что может быть спровоцировано массажем каротидного синуса.
- Ретроградная блокада проведения возбуждения по предсердно-желудочковому узлу, выявляемая на ЭКГ, зарегистрированной вне приступа (при отсутствии ретроградно проведенного зубца Р после желудочковых экстрасистол), исключает узловую предсердно-желудочковую тахикардию и служит дополнительным диагностическим признаком синусово-предсердной тахикардии.
Синусово-предсердная тахикардия
I, III ― стандартные отведения ЭКГ. Первые три комплекса ― эктопические (Рэ). Тахикардия спонтанно купируется. Последние два комплекса ― синусовый ритм (Р); ЭПП ― электрограмма правого предсердия; ЭПГ ― электрограмма пучка Гиса; Аэ ― эктопический потенциал правого предсердия; А ― потенциал правого предсердия синусового происхождения; Н ― потенциал пучка Гиса; V ― потенциал желудочков.
Выявление перечисленных электрокардиографических критериев в сочетании с относительно невысокой частотой эктопического ритма позволяет с большой достоверностью диагностировать эту форму наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.
Электрофизиологические критерии диагностики.
- Во время тахикардии потенциал верхней части правого предсердия предшествует потенциалу нижней его части и существенно не отличается от такового на фоне синусового ритма.
- Тахикардия провоцируется электростимулом, нанесенным в ту часть сердечного цикла, которая предшествует блокаде его проведения в синусовый узел. Интервал сцепления такого электростимула несколько короче интервала, при котором электростимул замещал синусовый импульс.
- Одиночный электростимул, нанесенный на предсердие и имеющий несколько меньший интервал сцепления, чем тот, при котором возник пароксизм, способен купировать приступ тахикардии.
- Частая стимуляция также провоцирует и подавляет эктопический ритм.
- Дополнительными критериями диагностики являются развитие блокады II степени антероградного проведения импульса в предсердно-желудочковом узле во время тахикардии, которая не сопровождается прерыванием приступа, а также ретроградная блокада проведения импульса при искусственной стимуляции желудочков.
Провоцирование синусово-предсердной тахикардии
Провоцирование синусово-предсердной тахикардии частой электростимуляцией правого предсердия. I, III — стандартные отведения ЭКГ; ЭГВПП — электрограмма верхней части правого предсердия; ЭПГ — электрограмма пучка Гиса; S — электростимул; As — потенциал правого предсердия, вызванный электростимулами; Н — потенциал пучка Гиса; Аэ — эктопические предсердные импульсы, возникшие сразу после прекращения электростимуляции.
Стрелками показано, что потенциал верхней части правого предсердия (ЭГВПП) возникает раньше, чем нижней части (ЭГПГ). Продолжительность интервалов между эктопическими импульсами неодинакова (500 — 550 мс).
Лечение
Первая помощь может заключаться в применении массажа каротидного синуса справа или пробы Вальсальвы, которые у многих больных купируют приступ. У пожилых людей с подозрением на синдром брадитахикардии и у больных с подозрением на поражение сонной артерии не рекомендуется проводить массаж каротидного синуса.
Купирование синусово-предсердной тахикардии
Купирование синусово-предсердной тахикардии с помощью массажа каротидного синуса. I, III ― стандартные отведения ЭКГ; ЭПП ― электрограмма правого предсердия; ЭПГ — электрограмма пучка Гиса; а, А ― потенциал верхней и нижней частей правого предсердия соответственно. H, V ― потенциал пучка Гиса и желудочков. Перед восстановлением синусового ритма (указанно стрелкой) регистрируется удлинение интервала АН, а последний эктопический импульс блокируется в предсердно-желудочковом узле.
В связи с тем что синусово-предсердная тахикардия как отдельная форма была описана недавно [Narula О. S., 1974], эффективность антиаритмических препаратов для ее лечения изучена недостаточно. Однако, исходя из механизма возникновения аритмии, можно предполагать, что изоптин, новокаинамид, хинидин, ритмодан, анаприлин будут оказывать как купирующий, так и профилактический эффект.
Вместе с тем в тех случаях, когда синусово-предсердная тахикардия является одним из признаков синдрома брадитахикардии, назначение некоторых антиаритмических препаратов требует осторожности (смотрите лечение синдрома брадитахикардии). Введение атропина иногда может спровоцировать возникновение пароксизма тахикардии.
Прогноз жизни у больных с синусово-предсердной тахикардией зависит от основного заболевания.
«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур
Эта форма тахикардии встречается сравнительно редко и описывается также под другими названиями: эктопическая предсердная тахикардия, автоматическая предсердная тахикардия. Исходя из механизма развития, к этой форме аритмии можно также отнести предсердную тахикардию с предсердно-желудочковой блокадой и многофокусную предсердную тахикардию. Предполагается также возможность существования предсердной пароксизмальной тахикардии, возникающей по механизму повторного входа. Частота предсердного ритма достигает 150…
Возникновение предсердной тахикардии в большинстве случаев ассоциируется с тяжелым заболеванием сердца, поэтому в клинической картине преобладают симптомы, связанные с основным заболеванием. Учащение ритма желудочков может вызвать появление или усугубление имеющейся сердечной недостаточности. При высокой частоте ритма желудочков иногда снижается артериальное давление. Поэтому, кроме ощущения сердцебиения, больные отмечают одышку, появление или увеличение отеков на голенях. При…
С помощью современных электрофизиологических исследований доказано, что эта форма наджелудочковой пароксизмальной тахикардии встречается наиболее часто. Ритм сердца колеблется от 140 до 220 в 1 мин, но у большинства больных — от 180 до 200 в 1 мин. В зарубежной литературе ее называют «тахикардия из области предсердно-желудочкового соединения» (AV junctional tachycardia). В отечественной литературе, по-видимому, целесообразно…
Выраженность субъективных ощущений и гемодинамических нарушений неодинакова и зависит от частоты ритма, продолжительности приступа, состояния сократительной способности миокарда и коронарного кровообращения, а также психоэмоциональных особенностей личности. Большинство больных четко определяют начало и конец приступа сердцебиения, сопровождающегося значительным ухудшением самочувствия, и лишь меньшая часть описывает его как ощущение небольшого дискомфорта в груди, легкого сердцебиения. Некоторые больные…
Купирование приступа у части больных возможно с помощью вагусных проб. Самостоятельно больные могут использовать пробу Вальсальвы (сильное натуживание в течение 10 — 15 с после глубокого вдоха на фоне задержки выдоха), провоцировать рвотный рефлекс путем раздражения корня языка или задней стенки глотки. Врач обычно прибегает к массажу каротидного синуса, который располагается ниже уровня угла нижней…
