28 мая 2009

Тактика инсулинотерапии (потребность в инсулине)

При подборе дозы инсулина необходимо учитывать давность заболевания, исходную гликемию, а также предшествующий опыт лечения (если таковой имеется).

Существует представление о средней потребности больных ИЗСД в инсулине в зависимости от продолжительности и некоторых особенностей заболевания. На первом году болезни она обычно не превышает 0,5 ЕД/(кг * сут), а после компенсации метабочических нарушений снижается в среднем до 0,4 ЕД/(кг * сут).

У беременных (при беременности до 20 нед.) потребность в инсулине 0,6 ЕД/(кг * сут). В дальнейшем потребность в инсулине повышается до 0,7— 0,8 ЕД/(кг * сут), но у лиц с массой тела свыше 60 кг она обычно не более 40 ЕД/сут [Касаткина Э П., 1986].

При кетоацидозе потребность в инсулине может возрастать до 1 ЕД /(кг * сут). Лицам с давно установленным диагнозом, особенно получающим препараты инсулина в одной инъекции, нередко приходится уменьшать дозу инсулина.

Так, J. Ofefsky и R. Sherwin (1985) рекомендуют при синдроме хронической передозировки инсулина у больных, получающих 0,7—0,9 ЕД/(кг * сут), снижать дозу до 0,7 ЕД/(кг * сут). При отсутствии признаков этого синдрома и дозе инсулина 0,9 ЕД/(кг * сут) и выше ее уменьшают на 2025%.

В стационаре удобно начинать инсулинотерапию больного впервые выявленным ИЗСД с простого инсулина (хотя это не обязательно) и затем, после определения дозы, необходимой для компенсации, перевести больного на лечение комбинацией препаратов инсулина с различной продолжительностью действия. Если у пациента выявлен кетоацидоз или другие серьезные нарушения обмена. Сначала назначают сугубо ориентировочные дозы инсулина, которые наверняка не вызовут гипогликемического состояния.

Простой инсулин больным без симптомов кетоацидоза назначают в 3 инъекциях: перед завтраком, обедом и ужином. Соотношение доз 2:2:1, иногда 2:3:1. Начальные утренняя и дневная дозы в зависимости от гликемии варьируют в пределах 6—16 ЕД, вечерняя — 4—10 ЕД. Больного предупреждают о том, что он должен есть через 20— 30 мин (после начала действия препарата) и через 2—3 ч (максимум его действия) после каждой инъекции инсулина. Дальнейшее уточнение дозы проводится под контролем гликемического профиля (определение сахара крови каждые 3—4 ч). При невозможности многократного в течение суток исследования уровня сахара крови ориентиром может быть его количество в 4 порциях мочи. Измеряют объем мочи и подсчитывают глюкозурию в граммах.

Первую порцию мочи собирают между утренним и дневным введением инсулина, вторую — между дневным и вечерним, третью — после вечерней инъекции до ночного сна, четвертую — в течение ночи. Сахар в определенной порции мочи является показанием к повышению дозы инсулина в предшествующей инъекции. Если необходимо, назначают 2 дополнительные инъекции инсулина в небольших дозах (обычно в 6—7 ч и в 22 ч).

«Сахарный диабет», А.Г. Мазовецкий



При приеме сахароснижающих сульфаниламидных препаратов, особенно хлорпропамида и глибенкламида, возможно развитие гипогликемических состояний. Их считают нетяжелыми. Однако необходимо учитывать, что больные, принимающие сульфаниламиды, обычно старше 40—50 лет, и среди них много страдающих ишемической болезнью сердца и мозга. Некоторые авторы [Балаболкин М. И., Гаврилюк Л. И., 1983; Петридес П. и др., 1980] справедливо подчеркивают чрезвычайную опасность…

Глиформин — 1,1-Диметилбигуанида гидрохлорид. Начало действия через 1,5-1 ч после приема, продолжительность 6—8 ч. Лечение начинают с однократного приема 1—2 таблеток утром во время или сразу после еды. В дальнейшем дозу постепенно увеличивают до 2—3 таблеток 2—3 раза в день. Полное сахароснижающее действие проявляется через 10—14 дней. Поддерживающая доза 1—2 таблетки 2—3 раза в день….

Иногда причина гипогликемии — кумуляция сульфаниламидных препаратов, обусловленная нарушением функции почек. С мочой выделяется почти 100% карбутамида, 90% глипизида, 8090% хлорпропамида, 8085 Уо толбутамида, 65% гликлазида и около 50% глибенкламида. В клинической практике о нарушении функции почек обычно судят по задержке азотистых шлаков (остаточный азот) или креатинина. Между тем уровень креатинина в крови превышает нормальные…

Инсулинотерапия назначается по строго определенным показаниям. В одних случаях речь идет о временном переводе на лечение препаратами инсулина с последующим возвратом к прежнему режиму, в других — назначается постоянная монотерапия инсулином или комбинация препаратов инсулина с пероральными сахароснижающими средствами. При инсулинотерапии сохраняют свое значение все диетические рекомендации и ограничения, касающиеся больных ИНСД. Абсолютным и неотложным…

Изучение конкретных случаев сульфаниламидорезистентности всякий раз выявляет ряд существенных изъянов в организации лечения (неправильное определение показаний, неадекватный выбор препарата или его дозы, нарушения диетического режима, бессистемность в приеме препарата и т. д.). У больных в ближайшем анамнезе обнаруживаются психические травмы, инфекционные заболевания, способствующие срыву компенсации диабета. Заслуживает внимания и то, что при развитии резистентности к…