28 мая 2009

Тактика инсулинотерапии (базальный уровень инсулина)

В крови здорового человека постоянно имеется определенный базальный уровень инсулина. Бета-клетки поджелудочной железы дискретно высвобождают в кровь в ответ на каждое повышение гликемии определенные порции инсулина, необходимые для того, чтобы обеспечить утилизацию тканями глюкозы.

Искусственно воспроизвести этот механизм с помощью подкожного введения препаратов инсулина практически невозможно, не обращаясь к сложным и дорогостоящим компьютерным системам. Вместе с тем для удовлетворительной компенсации метаболических нарушении совершенно необходимо, чтобы в любой момент инсулинемия максимально соответствовала гликемии. Долгое время была общепринятой практика однократного подкожного введения больному всей суточной дозы инсулина пролонгированного и короткого действия.

Это было удобно и больному, и его родственникам, и поликлинике, если инъекции делала медицинская сестра. Подбирая дозы препаратов инсулина короткого, среднего и длительного действия, надеялись добиться такого уровня инсулинемии, который обеспечивал бы нормогликемию как на высоте алиментарной нагрузки, так и в перерывах между приемами пищи, в том числе ночью. Эта цель в большинстве случаев оказывалась недостижимой. Всякий прием пищи приводит к повышению содержания сахара в крови.

В ответ на гипергликемию у здорового человека высвобождается повышенное количество инсулина, обеспечивающее должную инсулинемию. У больного диабетом «погасить» посталиментарный подъем гликемии можно только тогда, когда каждому приему пищи будет предшествовать инъекция быстродействующего препарата инсулина. При однократном введении препаратов разной продолжительности действия инсулинемия обычно оказывается или недостаточной, чтобы предотвратить посталиментарную гипергликемию, или слишком значительной, создающей риск развития гипогликемии в интервале между приемами пищи.

В настоящее время вводят комбинации различных препаратов инсулина (пролонгированного и короткого действия) в несколько инъекций, точно соотнося время введения гормона с периодами посталиментарной гипергликемии. Как специально отмечает Комитет экспертов ВОЗ по сахарному диабету (1981), «хороший контроль уровня глюкозы в крови обычно лучше достигается с помощью не одной, а нескольких ежедневных инъекций — обычно двух, а иногда и трех»

«Сахарный диабет», А.Г. Мазовецкий



Установлено, что сульфаниламиды стимулируют высвобождение инсулина из поджелудочной железы, не только и не столько путем непосредственного действия на бета-клетки, сколько путем восстановления их чувствительности к глюкозе. Дело в том, что у больных ИНСД чувствительность рецепторов бета-клеток к стимулирующему влиянию глюкозы и других естественных секретогенов значительно снижена. Считается, что увеличение высвобождения инсулина в первую фазу происходит…

Бигуаниды угнетают окисление глюкозы, стимулируя анаэробный гликолиз, что ведет к накоплению в тканях и крови избытка пировиноградной и особенно молочной кислоты. Одновременно ингибируется глюконеогенез в печени и мышцах, причем, по некоторым данным, производные фенэтилбигуанида подавляют образование глюкозы главным образом из аланина и глютаминовой кислоты, а производные диметилбигуанида — из лактата и пирувата. Бигуаниды способствуют гликогенизации…

Суточные колебания инсулинемии у больных сахарным диабетом

Квадраты обозначают основные приемы пищи (завтрак, обед, ужин), темные ромбы — закуску, стрелки — инъекции инсулина. A: 1 — колебания гликемии у здорового человека при традиционном режиме питания, 2 — колебания инсулинемии при троекратном введении инсулина короткого действия и инъекции СИП на ночь (в 22 ч), 3 — колебания инсулинемии при троекратном введении инсулина короткого…

В последние годы обсуждается предположение, что основное значение в патогенезе ИНСД имеют не нарушения связывания инсулина с клеточными мембранными рецепторами, а какие-то пока еще не выясненные дефекты во внутриклеточной реализации инсулинового сигнала [Truglia et al., 1985]. Процессы передачи информации с рецептора на эффекторные ферментные системы, обеспечивающие транспорт и утилизацию глюкозы, очень сложны и разнообразны. Предполагают…

Бигуаниды применяют для лечения ИНСД как в виде монотерапии, так и в комбинации с сульфаниламидами и препаратами инсулина. Как следует из представленных механизмов действия бигуанидов, на их сахароснижающий эффект логично рассчитывать при ИНСД с сохранной инсулинпродуцирующей функцией поджелудочной железы, особенно когда диабет сочетается с ожирением Прямым показанием к монотерапии бигуанидами является среднетяжелый ИНСД у тучных…