21 мая 2009

Данные аллергологического и фармакотерапевтического анамнеза

Особое удивление вызывает тот факт, что врачи оставляли без должного внимания данные аллергологического и фармакотерапевтического анамнеза. Так, у 21 больного в медицинских документах имелись записи о непереносимости ранее пищевых продуктов (мед, клубника, цитрусовые), различных лекарств, в том числе у 15 больных лекарств, вызвавших анафилактический шок с летальным исходом. У всех этих больных можно было предвидеть возникновение аллергических реакций при назначении им лекарств.

В литературе имеется большое число публикаций, указывающих на необходимость осторожного назначения лекарств больным с отягощенным аллергологическим и фармакотерапевтическим анамнезом и недопустимость применения лекарств, ранее вызывавших у больных аллергические реакции и, особенно, анафилактические шоковые состояния. Так, Е. М. Делягина (1970), описывая смертельный случай анафилактического шока от пенициллина, отмечает, что в истории болезни была запись о перенесенном ранее анафилактическом шоке, но врач не смотрел историю болезни и не интересовался фармакотерапевтическим анамнезом больного.

Э. И. Кантер и А. С. Гаркави (1971) при анализе летальных случаев анафилактического шока во многих случаях отметили, что родственники больных предупреждали врачей о лекарственной непереносимости в анамнезе этих больных, но соответствующей записи об этом в историях болезни не было. М. Я. Кривонос с соавт. (1972) также отмечали игнорирование врачами сбора фармакотерапевтического анамнеза у больного с непереносимостью стрептомицина, послужившего причиной тяжелого анафилактического шока.

Большое значение анамнестических данных мы неоднократно подчеркивали в информационных письмах «О побочных реакциях и осложнениях медикаментозной терапии», а также в методических рекомендациях «Лекарственный анафилактический шок» (1971, 1980). Однако, несмотря на это, до настоящего времени встречаются случаи назначения больным непереносимых ими лекарств. Приводим подобный случай.

Наблюдение 30

Больной Ш., 51 года. Поступил в реанимационное отделение областной больницы по поводу химического ожога слизистой оболочки рта, глотки и пищевода. В состоянии алкогольного опьянения по ошибке выпил около 350 мл 3% раствора едкого калия и 0,17% раствора карбоната калия. Состояние больного средней тяжести. В связи с имевшимися данными о непереносимости больным антибиотиков была проведена скарификационная проба со стрептомицином и пенициллином, которая оказалась резко положительной. Однако больному внутримышечно ввели 200 000 ЕД пенициллина и 250 000 ЕД стрептомицина.

Через 10 мин после инъекции на коже лица и туловища появилась обильная сыпь, выступил «холодный пот», повысилась температура до 38,9 °С. Наблюдалась одышка, АД понизилось до 70/20 мм рт. ст. Отмечались рвота, нарушение сознания. После внутривенного введения 1 мл 0,1% раствора адреналина, 60 мг преднизолона, 3 мл 1 % раствора димедрола и глюкозы состояние больного улучшилось и все симптомы ЛАШ исчезли.

В дальнейшем пенициллин и стрептомицин были отменены и назначен олеморфоциклин по 0,25 г 2 раза в день внутривенно. Лечение этим антибиотиком проходило без осложнений и через 3 дня больной был выписан. Через 13 дней больной повторно поступил в оториноларингологическое отделение для бужирования пищевода. Без сбора аллергологического и фармакотерапевтического анамнеза и знакомства с прежней историей болезни до начала бужирования пищевода больному назначили инъекции пенициллина и стрептомицина с целью профилактики возможных воспалительных осложнений.

Через 50 мин после внутримышечного введения 250 000 ЕД пенициллина и 250 000 ЕД стрептомицина больной был найден мертвым в туалете. Реанимационные мероприятия оказались неэффективными. При патологоаиатомическом исследовании диагностирован ЛАШ.

В этом случае было допущено несколько терапевтических ошибок, приведших больного к смерти. Во-первых, нельзя было назначать больному пенициллин и стрептомицин при положительной кожной пробе на эти антибиотики. В результате у больного возник ЛАШ, который был своевременно купирован в условиях реанимационного отделения. Во-вторых, при повторном поступлении в стационар больному без достаточных показаний были назначены абсолютно противопоказанные ему ангибиотики, вызвавшие анафилактический шок с летальным исходом. Третья ошибка состояла в том, что после инъекции антибиотиков за больным не было установлено наблюдение.

«Лекарственный анафилактический шок», А.С.Лопатин

Читайте далее:



Описание отдельных случаев летальных исходов при ЛАШ в литературе встречается довольно часто [Гайко П. Г. и др., 1962; Блох А. Г., 1966; Львова Т. Н., 1966; Северова Е. Я., 1968; Волков В. Т., 1973; Грачева Н. М., 1978, и др.]. А. С. Яловенко (1964), анализируя анафилактические шоки, возникшие при лечении антибиотиками у 2050 больных, летальные…

Изучение данных патологоанатомического исследования позволило в ряде случаев уточнить диагноз у умерших от ЛАШ. Мы располагали данными 28 патологоанатомических исследований. В большинстве случаев при патологоанатомических исследованиях основной диагноз был подтвержден. Однако у 3 больных диагноз, по поводу которого было назначено лекарство, вызвавшее ЛАШ, не подтвердился. Приведем пример. Наблюдение 29 Больная А., 53 лет. В связи…

Летальные исходы чаще возникали у лиц, получавших пенициллин (10) и пенициллин со стрептомицином (8). Однако, сопоставляя число летальных исходов с общим числом случаев ЛАШ, зарегистрированных на отдельные препараты, видно, что наибольшая частота летальности приходится на тетраолеан — 42,8%(0,1934-0,710) и уменьшается в следующем порядке: пенициллин + новокаин — 33,3% (0,1114-0,600); пенициллин + стрептомицин — 29% (0,1944-0,487);…

При анализе летальных исходов отмечены высокая злокачественность и быстрое возникновение тяжелых клинических симптомов шока. У 40 больных симптомы клинической смерти возникли в течение 10 — 60 мин с момента первых признаков шока, а у 2 больных, по данным истории болезни, клиническая смерть наступила через 5 мин. В анализируемой группе умерших у 4 интенсивная противошоковая терапия…

Невнимательность некоторых дежурных и процедурных медицинских сестер иногда является причиной возникновения анафилактического шока. Мы констатировали халатное отношение к обязанностям со стороны медицинских сестер в 2 случаях. Один случай описан в наблюдении 22, а другой произошел с больной 53 лет, поступившей в больницу с обострением хронического гайморита и невралгией тройничного нерва. Ранее больная перенесла анафилактический шок…