Данные аллергологического и фармакотерапевтического анамнеза
Особое удивление вызывает тот факт, что врачи оставляли без должного внимания данные аллергологического и фармакотерапевтического анамнеза. Так, у 21 больного в медицинских документах имелись записи о непереносимости ранее пищевых продуктов (мед, клубника, цитрусовые), различных лекарств, в том числе у 15 больных лекарств, вызвавших анафилактический шок с летальным исходом. У всех этих больных можно было предвидеть возникновение аллергических реакций при назначении им лекарств.
В литературе имеется большое число публикаций, указывающих на необходимость осторожного назначения лекарств больным с отягощенным аллергологическим и фармакотерапевтическим анамнезом и недопустимость применения лекарств, ранее вызывавших у больных аллергические реакции и, особенно, анафилактические шоковые состояния. Так, Е. М. Делягина (1970), описывая смертельный случай анафилактического шока от пенициллина, отмечает, что в истории болезни была запись о перенесенном ранее анафилактическом шоке, но врач не смотрел историю болезни и не интересовался фармакотерапевтическим анамнезом больного.
Э. И. Кантер и А. С. Гаркави (1971) при анализе летальных случаев анафилактического шока во многих случаях отметили, что родственники больных предупреждали врачей о лекарственной непереносимости в анамнезе этих больных, но соответствующей записи об этом в историях болезни не было. М. Я. Кривонос с соавт. (1972) также отмечали игнорирование врачами сбора фармакотерапевтического анамнеза у больного с непереносимостью стрептомицина, послужившего причиной тяжелого анафилактического шока.
Большое значение анамнестических данных мы неоднократно подчеркивали в информационных письмах «О побочных реакциях и осложнениях медикаментозной терапии», а также в методических рекомендациях «Лекарственный анафилактический шок» (1971, 1980). Однако, несмотря на это, до настоящего времени встречаются случаи назначения больным непереносимых ими лекарств. Приводим подобный случай.
Наблюдение 30
Больной Ш., 51 года. Поступил в реанимационное отделение областной больницы по поводу химического ожога слизистой оболочки рта, глотки и пищевода. В состоянии алкогольного опьянения по ошибке выпил около 350 мл 3% раствора едкого калия и 0,17% раствора карбоната калия. Состояние больного средней тяжести. В связи с имевшимися данными о непереносимости больным антибиотиков была проведена скарификационная проба со стрептомицином и пенициллином, которая оказалась резко положительной. Однако больному внутримышечно ввели 200 000 ЕД пенициллина и 250 000 ЕД стрептомицина.
Через 10 мин после инъекции на коже лица и туловища появилась обильная сыпь, выступил «холодный пот», повысилась температура до 38,9 °С. Наблюдалась одышка, АД понизилось до 70/20 мм рт. ст. Отмечались рвота, нарушение сознания. После внутривенного введения 1 мл 0,1% раствора адреналина, 60 мг преднизолона, 3 мл 1 % раствора димедрола и глюкозы состояние больного улучшилось и все симптомы ЛАШ исчезли.
В дальнейшем пенициллин и стрептомицин были отменены и назначен олеморфоциклин по 0,25 г 2 раза в день внутривенно. Лечение этим антибиотиком проходило без осложнений и через 3 дня больной был выписан. Через 13 дней больной повторно поступил в оториноларингологическое отделение для бужирования пищевода. Без сбора аллергологического и фармакотерапевтического анамнеза и знакомства с прежней историей болезни до начала бужирования пищевода больному назначили инъекции пенициллина и стрептомицина с целью профилактики возможных воспалительных осложнений.
Через 50 мин после внутримышечного введения 250 000 ЕД пенициллина и 250 000 ЕД стрептомицина больной был найден мертвым в туалете. Реанимационные мероприятия оказались неэффективными. При патологоаиатомическом исследовании диагностирован ЛАШ.
В этом случае было допущено несколько терапевтических ошибок, приведших больного к смерти. Во-первых, нельзя было назначать больному пенициллин и стрептомицин при положительной кожной пробе на эти антибиотики. В результате у больного возник ЛАШ, который был своевременно купирован в условиях реанимационного отделения. Во-вторых, при повторном поступлении в стационар больному без достаточных показаний были назначены абсолютно противопоказанные ему ангибиотики, вызвавшие анафилактический шок с летальным исходом. Третья ошибка состояла в том, что после инъекции антибиотиков за больным не было установлено наблюдение.
«Лекарственный анафилактический шок», А.С.Лопатин
Наиболее типичные для анафилактического шока патоморфологические изменения обнаружены при остром его течении (19 наблюдений). Смерть наступила в течение 2 — 3 ч с момента возникновения шока, который развился в первые минуты после инъекции. При патологоанатомическом исследовании выявлены следующие изменения. Твердая мозговая оболочка напряжена. В синусах ее темная жидкая кровь. Мягкая мозговая оболочка резко полнокровна, отечна….
При гистологическом исследовании отмечены признаки нарушения микроциркуляции. Выраженное полнокровие сосудов вещества мозга с очаговыми периваскулярными экстравазатами, престазом и стазом в капиллярах, смешанные и гиалиновые тромбы в просветах некоторых артериол среднего калибра. В некоторых капиллярах границы между эритроцитами плохо различимы. В различных участках мозга небольшие очаговые и диффузные периваскулярные кровоизлияния. Стенки мелких артерий утолщены и разрыхлены….
Степень выраженности патоморфологических изменений в других наблюдениях зависела главным образом от быстроты наступления смерти от шока и его необратимости и в меньшей степени от характера заболевания, по поводу которого назначалось лекарство, вызвавшее шок. При быстро наступившей смерти характерные морфологические изменения были выражены слабее и в некоторых случаях патологоанатомический диагноз поставлен с учетом клинических данных —…
При затяжном течении ЛАШ с летальным исходом обнаруживаются более выраженные дистрофические и дисциркуляторные изменения в органах. При патологоанатомическом исследовании в этих случаях в головном мозге наряду с признаками отека и набухания наблюдаются резкая сглаженность извилин и уплощение борозд, резкое полнокровие оболочек мозга и его вещества. Легкие отечны, в просветах бронхов кровянистая, пенистая, гнойная, серовато-желтая густая,…
Описание отдельных случаев летальных исходов при ЛАШ в литературе встречается довольно часто [Гайко П. Г. и др., 1962; Блох А. Г., 1966; Львова Т. Н., 1966; Северова Е. Я., 1968; Волков В. Т., 1973; Грачева Н. М., 1978, и др.]. А. С. Яловенко (1964), анализируя анафилактические шоки, возникшие при лечении антибиотиками у 2050 больных, летальные…
