Показания к операции
При определении показаний к хирургическому лечению учитывают различные факторы, основными из которых являются прогноз в отношении конечности при условии терапевтического лечения, местные условия операбельности, степень риска операции и прогноз в отношении жизни.
Как и большинство авторов (Tingaund, Masson с соавт., 1970; Giessler, 1975, и др.), мы считаем, что восстановительная операция на сосудах принципиально показана всем больным с III и IV степенями ишемии, проявляющейся постоянной болью или язвенно-некротическими изменениями и ограниченной гангреной пальцев или стопы.
Терапевтическое лечение таких больных малоэффективно, заболевание имеет тенденцию к прогрессированию, создавая угрозу ампутации конечности. Реконструктивные операции у больных с тяжелой ишемией конечности вполне обоснованно получили название «операций, спасающих конечность». В определенной степени их можно считать альтернативой угрожаемой высокой ампутации конечности.
Однако показания у этой группы больных не являются абсолютными, безусловными, поскольку высокий риск операции, отсутствие анатомических предпосылок могут оказаться решающими при их определении.
Следует все же подчеркнуть, что при тяжелой ишемии конечности и прогрессирующем течении заболевания у многих больных обоснована операция при высоком операционном риске, неблагоприятных анатомических предпосылках и относительно короткой предполагаемой продолжительности функционирования восстановленных сосудов. Временного успеха иногда достаточно для развития механизмов компенсации и сохранения конечности, даже если возникает повторная окклюзия сосудов.
Если указанные тактические положения в отношении больных с тяжелой ишемией конечности в настоящее время не вызывают значительных разногласий, то по вопросу о показаниях к операции у больных с артериальной недостаточностью конечности в стадии перемежающейся хромоты существуют противоречивые мнения. Больные сами также часто не считают операцию необходимой, поскольку при ходьбе на большую дистанцию значительно не ограничена их профессиональная, а также привычная двигательная активность в быту.
Показания к реконструктивным операциям у больных с перемежающейся хромотой определяют индивидуально. При этом следует учитывать, кроме степени риска операции и местных условий операбельности, дистанцию ходьбы в соотношении со степенью ограничения привычной двигательной активности больного в быту, а также с профессиональными потребностями.
Giessler (1975) и другие в зависимости от этого различают «терпимую» («выносимую») перемежающуюся хромоту, когда дистанция свободной ходьбы позволяет выполнять свою работу и привычную в быту, и «невыносимую», препятствующую выполнению профессиональных обязанностей, вызывающую обусловленную ею нетрудоспособность или резко ограничивающую активность.
«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов
В случае разрыва стенки сосуда или при невозможности отслоить и удалить тромбинтимальный секвестр на закрытом участке артерии последний обнажают и выполняют открытую эндартериэктомию. Оставленные обрывки интимы могут явиться причиной повторного тромбоза. С целью контроля просвета сосуда после полузакрытой интимотромбэктомии предложено применять ангиоскоп и удалять обрывки интимы с помощью специального инструмента в виде щеточки (Crispin, 1974)….
Наиболее удобное положение больного — на спине с валиком в области подколенной ямки (Henry, 1957). В этом положении могут быть обнажены бедренные и подколенные артерии на любом уровне, а также выполнена поясничная симпатэктомия без изменения положения больного. Обнажают артерию в области проксимального и дистального концов окклюзированного сегмента. Центральный анастомоз у большинства больных выполняют с общей…
Более чем у половины больных облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей обнаруживается окклюзия артерий бедренно-подколенной области, в том числе в сочетании с поражениями другой локализации. Реконструктивные операции на бедренно-подколенных сосудах составляют 60—70% всех видов операций на периферических артериях (Nielubowicz, 1974). Впервые восстановление бедренной артерии при ее окклюзии выполнено методом эндартериэктомии испанским хирургом Dos Santos (1947), а…
Известны два способа шунтирования артерий нижних конечностей: с использованием большой подкожной вены с реверсией ее и без полного выделения вены из ложа — способом, известным под названием «in situ». При шунтировании от общей бедренной артерии к дистальной части подколенной или к берцовым артериям способ in situ имеет преимущества перед реверсионным (А. А. Шалимов с соавт.,…
Наиболее частой причиной бедренно-подколенных окклюзии является облитерирующий атеросклероз — у 75—80% больных. Облитерация вследствие эндартериита наблюдается почти у 20% больных. В основном отмечается поражение подколенной артерии в сочетании с облитерацией артерий голени и стопы. Посттравматические и посттромбоэмболические окклюзии наблюдаются редко. Бедренно-подколенные артериальные окклюзии встречаются преимущественно у мужчин. Возраст большинства больных (до 75%) составляет 50—69 лет….
