Препараты группы III

Особенностью электрофизиологического действия препаратов III группы является значительное увеличение продолжительности потенциала действия миокардиальных клеток.

Значение данного механизма в возникновении нарушений ритма подтверждается следующим наблюдением: при тиреотоксикозе, течение которого на определенной стадии осложняется наджелудочковой аритмией, регистрируется выраженное укорочение внутриклеточного потенциала действия миокардиальных клеток, а при гипотиреозе, наоборот, отмечается его резкое удлинение. К этой группе относят амиодарон (кордарон) и бретилиум (орнид).

В эксперименте было показано, что амиодарон не обладает местным анестезирующим действием и обладает крайне слабо выраженными свойствами, присущими
I группе антиаритмических препаратов. Кроме того, амиодарон не проявляет специфического взаимодействия с бета-рецепторами, хотя и имеет умеренное угнетающее влияние на симпатическую нервную систему.

Бретилиум оказывает антифибрилляторное действие, механизм которого остается неясным. Возможно, это действие является опосредованным и связано с его накоплением в симпатических ганглиях и замедлением I освобождения норадреналина.

Кордарон выпускается в таблетках по 200 мг и ампулах по 150 мг.

Вызывает умеренное расширение периферических сосудов, уменьшает «преднагрузку» и «посленагрузку» на сердце и в результате уменьшает работу сердца, расширяет коронарные артерии и несколько увеличивает коронарный кровоток.

Он не оказывает существенного влияния на сократительные свойства миокарда, но оказывает умеренно выраженное неспецифическое симпатолитическое действие и приводит к некоторому снижению частоты пульса и артериального давления.

Длительное назначение кордарона приводит к увеличению продолжительности потенциала действия клеток миокарда предсердий и желудочков и удлиняет все 4 фазы их реполяризации.

Кордарон значительно удлиняет интервал QT на ЭКГ, увеличивает эффективный рефрактерный период миокарда предсердий и желудочков, замедляет проводимость предсердно-желудочкового узла, а при длительном лечении удлиняет также и относительный рефрактерный период системы Гиса — Пуркинье.

Фармакокинетика кордарона изучена недостаточно. После приема внутрь он очень медленно всасывается в желудочно-кишечном тракте, поэтому в крови обнаруживается в небольших концентрациях. Препарат или, возможно, его метаболиты накапливаются в органах и тканях. Метаболизируется в печени и выделяется в основном через желудочно-кишечный тракт.

Период полувыведения кордарона составляет несколько недель. Установлено, что спустя месяц после прекращения приема только 16 — 34% препарата выделяется из организма.

Внутривенно препарат вводят медленно (около 3 — 5 мин) в дозе примерно 5 мг/кг. Более быстрое введение может вызвать гипотонию, а очень медленное — не оказать желаемого эффекта.

Продолжительность
антиаритмического действия после однократного введения невелика, поэтому при необходимости можно вводить капельно длительно (600 — 1200 мг в сутки). На 4 — 5-й день от начала лечения с помощью инфузий переходят на прием препарата внутрь.

При назначении кордарона внутрь в настоящее время используют следующую схему: в течение 7 дней (иногда 2 нед) назначают по 3 таблетки в день, затем — по 2 таблетки (иногда 1 таблетка) в день в течение 5 — 7 дней. В течение этого времени обычно начинает проявляться действие препарата.

В условиях стационара такое «насыщение» препаратом может быть достигнуто в течение 1 нед. Для этого ежедневно назначают 6 таблеток (по 2 таблетки 3 раза).

Затем переходят на поддерживающую терапию, которая может проводиться длительно — по 1 — 2 таблетки ежедневно в течение 5 дней каждую неделю (с двухдневным перерывом). На поддерживающую дозу ранее указанных сроков переходят в тех случаях, когда быстро возникает выраженная брадикардия (менее 55 ударов в 1 мин).

Показания: наджелудочковые и желудочковые аритмии (мерцательная аритмия, трепетание предсердий, пароксизмальные тахикардии, ускоренный наджелудочковый ритм, синдром Вольффа — Паркинсона — Уайта, экстрасистолия).

Противопоказания: выраженная брадикардия, нарушения предсердно-желудочковой проводимости, гипотиреоидизм; не назначают препарат во время беременности.

Побочные реакции возникают сравнительно редко и проявляются в виде тошноты, снижения аппетита, запора, резкой брадикардии, значительного снижения функции щитовидной железы или, наоборот (очень редко), ее увеличения.

Лечение кордароном в течение нескольких месяцев может привести к передозировке препарата, о чем свидетельствуют избыточное его отложение в роговице и появление радужных кругов при взгляде на источник яркого света, а также пигментация кожи (желтовато-коричневой) или, наоборот, возникновение депигментированных участков на коже. Эти явления можно предупредить тщательным подбором поддерживающей дозы препарата.

При возникновении перечисленных нежелательных реакций отмена препарата приводит к их ликвидации, что обычно происходит медленно (спустя 2 мес и более). Во время лечения следует избегать пребывания на солнце из-за фотосенсибилизации кожи.
Кордарон можно комбинировать с блок торами бета-рецепторов, изоптином, гликозидами, однако при этом возможно более быстрое возникновение нарушений проводимости. Кордарон, по-видимому, не следует комбинировать с хинидином, так как оба препарата значительно удлиняют интервал QT.

«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур