Операция Ледбеттера — Политано при ПМР
Наибольшую популярность в настоящее время получила операция Ледбеттера — Политано, описанная в литературе в 1958 г.. Экстраперитонеально вскрывают мочевой пузырь. Устье мочеточника циркулярным разрезом выделяют вместе с интрамуральной частью до наружной стенки пузыря. Предварительно в мочеточник вводят катетер, который помогает выделению этого отрезка мочеточника.
Длина мобилизованной части 3 — 5 см. При выделении следует максимально щадить мышечную оболочку и сохранять адвентициальный слой во избежание сосудистых нарушений. На 3 см выше устья производят вскрытие слизистой оболочки. Через ее дефект зажим проводят сквозь мышечную стенку и захватывают мобилизованный мочеточник, который выводят внутрь мочевого пузыря.
Далее создают тоннель под слизистой до старого устья, по которому и проводят мочеточник. В дальнейшем его подшивают узловыми кетгутовыми шва ми в области устья. Ушивают дефект мышечной оболочки и слизистой оболочки. Мочеточниковый катетер удаляют на 5 — 6-е сутки, уретральный на 7 — 8-й день.
Авторы сообщают, что в 95% случаев они получили благоприятные результаты (на 121 операцию). Неудовлетворительный эффект зарегистрирован лишь у больных с неврогенным мочевым пузырем и выраженным мегауретером. Столь высокий процент положительных результатов применения данной операции отмечается многими урологами [Brueziere J., 1966; Johnston J., 1971]. По сути дела это одна из не многих антирефлюксных операций, которая положительно оценивается большинством урологов [Zvara W., 1975].
Операция, разработанная W. Маthison (1961), является модификацией метода Ледбеттера — Политано и выполняется экстра- и интравезикальным доступом. Этим методом удается устранить перегибы мочеточника и по показаниям произвести клиновидное его иссечение (для создания нормального диаметра). По данным ряда урологов, хорошие результаты отмечаются в 79 — 82% случаев [Bettex M., 1976, и др.].
Модификацией метода Ледбеттера — Политано является и операция Коэна [Cohen M., 1971]. Катетер, введенный в устье мочеточника, фиксируют одним узловым швом к слизистой оболочке мочевого пузыря.
Вокруг устья и катетера вырезают участок слизистой диаметром до 2 см. Потягивая за катетер, производят пересечение поверхностных мышц мочепузырного треугольника и капсулы Вальдейера вдоль интрамуральной части мочеточника. Осуществляют гемостаз. Мочеточник подтягивают в рану и мобилизуют дальше на протяжении до 5 см. Параллельно межмочеточниковой связке тупо создают подслизистый канал.
Через него проводят мобилизованный мочеточник, между оставленной слизистой оболочкой на дистальном его конце и слизистой мочевого пузыря накладывают 6 — 8 узловых швов. Область старого устья ушивают. Удовлетворительный результат, по данным Brueziere J. (1957), получен у 97,5% больных.
Эта методика целесообразна только при ПМР I — III степени по Хейкелю — Паркуляйнену, ибо при дилатированном мочеточнике, используя только интравезикальный доступ, едва ли удастся произвести его моделирование и выделение на доступную длину. Отрицательным моментом является сохранение склерозированного дистального отдела уретера.
«Детская урология», Н.А. Лопаткин
Существует несколько гипотез о причинах развития врожденного мегауретера. Согласно одной из них, расширение мочеточника является следствием остановки в развитии этого органа мочевой системы на 4 — 5-м месяце внутри утробного развития плода [Culp К., 1981]. Это предположение подтверждается гистологическими исследованиями резецированных расширенных мочеточников у детей. Так, Мс Kinnon и соавт. (1970) обнаружили в дистальных отделах…
При изучении морфологической структуры мочеточника при первичном ПМР обнаруживаются фибропластический порок развития, изменения в нервных стволах. При выраженной дилатации мочеточника выявляется сочетание гипертрофии и атрофии мышечных клеток [Трапезникова М. Ф. и др., 1982]. В интрамуральной части мочеточника до подслизистого слоя регистрируется отсутствие продольных мышечных волокон, что приводит к развитию ригидной малоэластичной трубки и возникновению рефлюкса…
У отдельных детей с врожденным мегауретером при ультраструктурном изучении его стенки, юкставезикальном отделе молочника обнаруживается пральная ориентация мышечных пучков, а признаки фиброза отсутствуют, тогда как в дилатированной части имеется незначительное число мышечных пучков. Зарегистрировано и избыточное развитие соединительной ткани. Мышечные клетки значительно меньше по размеру, в них не обнаружены толстые миофибриллы, что свидетельствует об отсутствии…
При нарушении функции запирательного механизма терминального отдела мочеточника, обусловленном различными причинами, инфицированная моча частично забрасывается в лоханку почки, вызывая повышение давления в ней; занесение мочи в клетчатку синуса почки приводит к развитию склеротического педункулита. Неоднократный заброс инфицированной мочи вызывает гибель значительного числа нефронов и нарушение функции почки. Инфицированный синус может стать источником гематогенного заброса бактерий…
Двусторонняя аплазия мочеточников всегда сочетается с двусторонней почечной аплазией. Такая аномалия не совместима с жизнью и клинического значения не имеет. Односторонняя аплазия обусловлена недоразвитием мочеточникового зачатка. Иногда мочеточник может быть представлен только своим проксимальным или дистальным отделом. Отмечается гемиатрофия мочепузырного треугольника. Проксимальный отдел мочеточника и дренируемая им почка претерпевают кистозное перерождение. Киста слепого конца мочеточника…
