Метод реваскуляризации через глубокую артерию бедра
Более чем у половины (по нашим данным, — у 76%) больных с окклюзией аорто-подвздошного сегмента наблюдается также облитерирующее поражение бедренно-подколенно-берцовой области (А. Марцинкявичус с соавт., 1975; Dickinson с соавт., 1967; Spiro и Cotton, 1970, и др.).
Сочетанные окклюзии почти у половины больных (у 67,4%, — по данным Bartos, 1972) вызывают тяжелую ишемию конечности, которая часто приводит к гангрене, и являются безусловным показанием к операции реваскуляризации конечности при отсутствии общих и местных противопоказаний.
Как показывают клинические наблюдения, рентгеноконтрастная артериография недостаточно точно отражает протяженность поражения бедренных и периферических артерий. Возможна и ошибочная интерпретация ангиографических данных. В связи с этим местные условия операбельности и окончательный выбор метода реконструкции нередко определяют при оперативной ревизии сосудов.
В плане выбора метода хирургического лечения сочетанные окклюзии аорто-подвздошного и бедренно-подколенно-берцового сегментов можно разделить на три группы:
-
окклюзии типа АВ или ABC с удовлетворительно развитой коллатеральной системой глубокой артерии бедра без значительного поражения ее основного ствола;
-
окклюзии типа АВ или ABC с распространенными стенотическими поражениями и слабо развитой коллатеральной системой глубокой бедренной артерии;
-
сочетание окклюзии аорто-подвздошного и подколенно-берцового сегментов — тип АС.
При первом и третьем типе сочетанных окклюзионных поражений реконструкция одного аорто-подвздошного сегмента с восстановлением пульсирующего кровотока в бедренных артериях или только в глубокой бедренной артерии при хорошо развитой ее коллатеральной системе, как правило, значительно уменьшает ишемию, улучшает коллатеральное кровообращение и является достаточно эффективной операцией.
Метод реваскуляризации нижней конечности через коллатеральную систему глубокой бедренной артерии при сочетанных аорто-подвздошных и бедренно-подколенных окклюзиях впервые описан в 1961 г. Morris с соавторами, Leeds и Gilfillan. Глубокая бедренная артерия, анастомозируя вверху с ветвями внутренней подвздошной, а внизу — с подколенной артерией, при хронических сочетанных окклюзиях выполняет функцию основного пути коллатерального кровотока.
Это предсуществующее развитие «естественного бедренно-подколенного шунта» (Dunlop, 1970) обеспечивает хорошие и удовлетворительные результаты у большинства больных (у 40—90%, по данным Г. В. Говорунова с соавт., 1975; Morris с соавт., 1961; Moore с соавт., 1968; Strandness, 1970) при восстановлении пульсирующего кровотока в глубокой бедренной артерии.
Мы, как и большинство хирургов, считаем целесообразным выполнять у этих больных в сочетании с артериальной реконструкцией поясничную симпатэктомию. Метод реваскуляризации через глубокую артерию бедра позволяет сохранить конечность и устранить угрожающие симптомы (боль покоя, язвенно-некротические изменения тканей стопы) тяжелой ишемии конечности, однако синдром перемежающейся хромоты не исчезает у большинства больных.
Поэтому реваскуляризацию только глубокой артерии бедра, особенно у больных трудоспособного возраста и с облитерирующим поражением одной конечности, нельзя считать оптимальной операцией. У 4—10% больных коллатеральный кровоток через глубокую артерию бедра оказывается настолько недостаточным, что приходится в последующем выполнять дополнительную реконструкцию бедренно-подколенного сегмента (Morris с соавт., 1961; Spiro и Cotton, 1970; Martin и Frawley, 1972, и др.). О двойных реконструкциях сочетанных окклюзии аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов сообщали Э. О. Тюпдер с соавторами (1975), Г. В. Говорунов с соавторами (1975), А. Марцинкявичус с соавторами (1975) и другие.
«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов
Э. О. Тюндер с соавторами (1975) анализирует результаты реконструктивных операций у 365 больных. У 185 больных выполнено обходное шунтирование, у 180 — эндартериэктомия различными способами. Стойкие положительные отдаленные результаты (более 10 лет) наблюдали у 80% больных. Авторы не отметили зависимости отдаленных результатов лечения больных от вида реконструктивной операции. Waiber и Dunant (1973) выполнили 182 аорто-подвздошные…
Хорошие ближайшие результаты (восстановление пульсации периферических артерий и полное устранение симптомов ишемии) и удовлетворительные (устранение симптомов тяжелой ишемии, заживление язв и некрозов, уменьшение степени преходящей ишемии) отмечены у 89% больных. Ампутации конечности в послеоперационный период (до 30 дней после операции) выполнены у 8% больных, послеоперационная летальность составила 5%. Зависимости ближайших результатов лечения от метода реконструктивной…
Показанием к двойной реконструкции является распространенное окклюзионное поражение с неразвитой коллатеральной системой глубокой бедренной артерии при малом диаметре последней при невысоком риске операции. У пациентов трудоспособного возраста с окклюзией артерий одной конечности двойные реконструкции целесообразно применять также в стадии перемежающейся хромоты в случае короткой дистанции ходьбы (до 100м), учитывая, что после реконструкции одного проксимального сегмента…
При восстановлении бедренно-подколенного сегмента мы применяем обходное шунтирование большой подкожной веной бедра методом in situ с использованием для закрытого разрушения клапанов вены специальных зондов-клапаноразрушителей разработанных нами конструкций. При шунтировании методом in situ отпадает необходимость в полном выделении вены, боковые ветви ее обычно перевязывают без пересечения. Это позволяет сократить продолжительность операции. Шунтирование методом in situ имеет…
Идеальный способ реваскуляризации конечности при сочетанных «многоэтажных» окклюзиях предполагает восстановление нормального кровотока в общей, глубокой бедренных, в подколенной и берцовых артериях методом шунтирования от аорты или подвздошной артерии до общей бедренной и подколенной артерий (De Bakey с соавт., 1960; Morris с соавт., 1961; Э. О. Тюндер с соавт., 1974, и др.). Сосудистые протезы для шунтирования…
