Длительное лечение

Большинство антиаритмических препаратов, особенно при их длительном применении, могут оказывать нежелательные действия. Поэтому, решая вопросы выбора препарата для профилактики аритмии, предпочтение необходимо отдавать тем веществам, которые обеспечивают достаточный антиаритмический эффект и характеризуются лучшей переносимостью, Исходя из накопленного опыта, следует выделить изоптин, этмозин, дизопирамид и, возможно, кордарон.

Тактика лечения больных антиаритмическими препаратами определяется тяжестью и характером течения заболевания, а также прогностическим значением нарушений ритма сердца.

Не вызывает сомнений необходимость постоянного приема препаратов с целью профилактики очень часто — повторяющихся (несколько раз в неделю) пароксизмов тахикардии, частой экстра систолии, которые сопровождаются выраженными нарушениями гемодинамики и плохим самочувствием, обусловливающими потерю трудоспособности или угрожающими жизни.

Больным с редкими приступами наджелудочковой тахикардии или даже со сравнительно частыми, но протекающими без резкого нарушения общего состояния и легко купирующимися можно рекомендовать прием препарата лишь с целью их прерывания.

Тактика врача при лечении больных экстрасистолией, протекающей бессимптомно либо с незначительными клиническими проявлениями, определяется их прогностическим значением. Проспективные наблюдения показали, что у практически здоровых лиц наджелудочковые или желудочковые экстрасистолы не отягощают прогноз жизни.

Поэтому при бессимптомно протекающих нарушениях сердечного ритма у человека без заболевания сердца антиаритмические средства применять не следует.

Вместе с тем у больных хронической ишемической болезнью сердца желудочковые экстрасистолы, особенно две и более подряд, а также ранние желудочковые экстрасистолы значительно ухудшают прогноз жизни. При лечении у таких больных предпочтение нужно отдавать препаратам, оказывающим антиангинальное и антиаритмическое действие.

В настоящее время накапливаются данные о развитии в некоторых случаях аритмогенного действия всех активных антиаритмических препаратов. С учетом существующих представлений об электрофизиологических механизмах возникновения аритмий и влиянии на них антиаритмических препаратов этот факт не является неожиданным.

Поэтому принципиально важным, особенно у больных с синдромом Вольффа — Паркинсона — Уайта и желудочковой тахикардией, фибрилляцией желудочков, является предварительный выбор антиаритмического препарата с помощью острых лекарственных тестов с тщательным электрокардиографическим контролем в покое и при физической нагрузке (велоэргометр, тредмил) или на фоне искусственно навязанного ритма сердца. Это позволяет своевременно выявить аритмогенное действие и оказать при необходимости экстренную помощь.

При отсутствии эффекта от назначения одного антиаритмического вещества используют комбинацию из различных групп. Наиболее изучено одновременное действие бета-блокаторов и хинидина, бета блокаторов и гликозидов. Обычно не комбинируются препараты, оказывающие одинаковое или сходное действие.

Кроме того, не оправдано сочетание препаратов, оказывающих противоположное влияние на электрофизиологические свойства миокарда и проводящей системы сердца.

Имеются указания на возникновение осложнений при комбинации изоптина с препаратами I группы. Требуется крайняя осторожность при назначении изоптина больным, принимающим бета-блокаторы, во избежание возникновения резкой брадикардии, гипотонии.

Эффективность антиаритмических средств зависит не только от разовой и суточной дозы, но и от количества приемов в сутки. Троекратный прием препарата часто оказывается неоправданным. Даже один и тот же препарат у разных больных требует назначения с различными интервалами, что связано с особенностями фармакокинетики вещества у каждого больного.

Поэтому для повышения эффективности лечения больных с помощью антиаритмических препаратов большое значение приобретает определение хотя бы некоторых параметров их фармакокинетики (например, концентрации препарата в крови).

Изучение фармакокинетики препарата включает определение скорости и путей выведения его из организма, метаболизма и степени связывания с белками, а также взаимодействия с другими физиологически активными веществами.

Основываясь на этих знаниях, можно более правильно осуществлять антиаритмическую терапию, что предполагает назначение препарата по строгой временной схеме, в ряде случаев — его прием и в ночное время.

Такая беспрерывная и тщательно контролируемая терапия крайне необходима для обеспечения профилактики аритмий, угрожающих жизни (фибрилляция желудочков, желудочковая или наджелудочковая тахикардия, сопровождающиеся потерей сознания, отеком легких; трепетание или мерцание предсердий при наличии дополнительных путей проведения возбуждения и большой частоте желудочковых сокращений).

Несоблюдение строгого режима приема препарата приводит к снижению его терапевтического уровня в крови в определенные временные интервалы, что создает условия для возникновения в это время приступа аритмии.

Концентрация препарата, при которой достигается антиаритмический эффект, имеет определенные пределы колебаний, и чем шире этот диапазон, тем лучше переносимость такой терапии. Последнее объясняется тем, что возникновение побочных действий также коррелирует с концентрацией антиаритмического вещества в крови.

«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур