25 мая 2009

Терминальные состояния, вызванные утоплением (Мероприятия в стационаре)

В условиях отделения реанимации искусственную вентиляцию легких осуществляют аппаратами РО-2, РО-5 или АНД-2 через эндотрахеальную трубку или трахеостому. Если развился или начинается отек легких, искусственное дыхание необходимо проводить под постоянно положительным давлением, т. е. не давая давлению в трахее снижаться во время выдоха до 0, а удерживая его на уровне +5; +8 см вод. ст. Для этого создают сопротивление выдоху специальным краном, имеющимся в комплекте присоединительных элементов респиратора, или пропуская выдыхаемый воздух через воду. При этом глубина, на которую погружен в воду шланг, определяет минимальное положительное давление во время выдоха. Постоянно положительное давление необходимо поддерживать до полной ликвидации отека легких, после чего следует перейти на обычный режим искусственной вентиляции легких с перемежающимся положительным давлением.

Активный выдох противопоказан. Минутный объем дыхания должен быть таким, чтобы больной был полностью адаптирован к респиратору и поддерживалась умеренная гипокапния артериальной крови (РаСО2 28 — 32 мм рт. ст.). Сохранение у больного дыхательных движений, несинхронных с циклами аппарата, чаще всего свидетельствует о гиповентиляции, поэтому минутный объем дыхания следует увеличить, а не угнетать дыхание больного фармакологическими препаратами. Желательно применять небольшую частоту дыхания — 16 — 18 в минуту, но некоторые больные плохо переносят такой режим, и дыхание приходится учащать до 24 — 26 и более циклов в минуту. В течение первых 60 — 90 мин искусственную вентиляцию легких целесообразно проводить 100% кислородом, снижая затем его концентрацию до 50 — 60% медленно, под контролем за клиническими показателями (цвет кожных покровов, пульс, артериальное давление), а при возможности — за оксигемограммой или определением Ра02. Последнее в условиях искусственного дыхания должно быть не ниже 95 — 100 мм рт. ст. Прекращать искусственную вентиляцию легких можно только после полного восстановления сознания больного и исчезновения признаков дыхательной недостаточности. Если при отключении респиратора развивается одышка более 30 дыханий в минуту или нарастает гипокапния, свидетельствующая о спонтанной гипервентиляции, искусственное дыхание следует продолжить.

В стационаре производят тщательную аспирацию содержимого полости рта и носоглотки с помощью электроотсоса. Аспирацию содержимого из дыхательных путей необходимо осуществлять с большой осторожностью, так как она может в условиях тяжелой гипоксии привести к остановке сердца или усилить отек легких. При поступлении больных в состоянии резкого двигательного гипоксического возбуждения основной задачей является устранение гипоксии путем искусственной вентиляции легких. Для снятия возбуждения внутривенно вводят оксибутират натрия (ГОМК) из расчета 120 — 140 мг/кг или 10 — 20 мг седуксена, применяют нейролептаналгезию — введение фентанила (0,3 — 0,7 мг) и дроперидола (до 10 — 12 мг). Если эти меры не дают эффекта, применяют миорелаксанты длительного действия — тубарин из расчета 0,5 мг на 1 кг массы.

При утоплении в пресной воде делают кровопускание, лучше из яремной или подключичной вены в объеме 300 — 500 мл с тщательным контролем за артериальным и центральным венозным давлением. Для быстрого выведения продуктов гемолиза (свободного гемоглобина и его дериватов) фракционно вводят 20 — 30% раствор маннитола (для растворения — подогреть) из расчета 1 — 1,5 г сухого вещества на 1 кг веса тела. При этом необходимы строгий контроль за балансом вводимой и выделяемой жидкости, периодическое определение гематокрита и степени гемолиза. Для ликвидации гипонатриемии вводят внутривенно капельно 5 — 10 % раствор хлорида натрия по 10 — 20 мл под контролем ионограммы плазмы. Особое внимание следует уделить устранению метаболического ацидоза, в условиях которого наиболее выражено нефротоксическое действие гемолиза. С этой целью производят инфузию 4 — 8% раствора гидрокарбоната натрия по 200 — 400 мл под контролем кислотно-щелочного равновесия крови.

При утоплении в морской воде внутривенно вводят концентрированные растворы белка, например сухой плазмы, разведенной на 45% протеине, для повышения онкотического давления плазмы крови; вводят до 9 — 10 г хлорида калиявсутки в виде 0,75 — 1% раствора под контролем ионограммы плазмы и с учетом количества калия и натрия, выведенного с мочой. Соль калия лучше всего вводить с 5 или 20% раствором глюкозы с одновременным введением 1 ЕД инсулина на каждые 2 г сухой глюкозы. Половину дозы инсулина вводят внутривенно перед началом трансфузии, а вторую половину — подкожно. Вводят плазмозаменители с положительным реологическим действием: низкомолекулярный полиглюкин или 5% раствор маннитола. Необходим также контроль за состоянием свертывающих и противосвертывающих систем крови, при развитии гиперкоагуляции применяют антикоагулянты.

Так как у всех пострадавших от утопления обычно на 2 — 3-й сутки развивается пневмония, часто носящая характер аспирационкой, им показано раннее применение больших доз антибиотиков широкого спектра действия и больших доз стероидных гормонов.

«Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи», Е.И. Чазова

Читайте далее:



Больного укладывают на противоположный по отношению к стороне проведения блокады бок и под поясницу подкладывают валик. В область угла между XII ребрам и длинными мышцами спины с помощью тонкой инъекционной иглы вводят внутрикожно 2 мл 0,25 — 0,5% раствора новокаина, вследствие чего образуется кожный новокаиновый желвак, сквозь который проводят в глубину тканей перпендикулярно к поверхности…

Техника. С целью снижения секреции слизистой оболочки дыхательных путей и саливации перед наркозом вводят внутривенно 0,5 — 1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 1% раствора димедрола. Для устранения у больных отрицательных эмоций и уменьшения дозы (и побочного влияния) препаратов внутривенно вливают 10 мг (2 мл 0,5% раствора) седуксена непосредственно перед началом анестезии. Барбитуровый…

Показания. Нарастание признаков тампонады сердца при экссудативном или геморрагическом перикардите (особенно на фоне геморрагического диатеза и передозировки антикоагулянтов), а также при гемоперикарде (при ранении сердца, восходящей аорты, легочной артерии, разрыве аневризмы сердца или аорты). Противопоказания отсутствуют. Техника. Наиболее проста и безопасна пункция перикарда через диафрагму. Больного укладывают горизонтально на спине и приподнимают головной конец носилок…

Является одним из основных реанимационных мероприятий при внезапной смерти в любом возрасте. Показания. Фибрилляция желудочков, затяжной приступ пароксизмальной тахикардии, особенно у больных инфарктом миокарда, пароксизм мерцательной аритмии, сопровождающийся симптомами декомпенсации сердечной деятельности. Повторное восстановление синусового ритма с помощью электроимпульсной терапии при быстро рецидивирующей (спустя несколько часов или даже минут) пароксизмальной тахикардии или тахиаритмии чаще всего…

Показания. Введение лекарственных веществ, гемотрансфузии, кровопускание, исследование крови. Противопоказаний нет. Больным гемофилией венепункцию следует производить только по жизненным показаниям. Техника. Для венепункции могут быть использованы любые вены, но наиболее удобны крупные подкожные вены локтевого сгиба и тыльной поверхности кисти, а у детей раннего возраста — височная или лобная вена. Руку больного в положении максимального разгибания…