Терминальные состояния, вызванные утоплением (Мероприятия в стационаре)

В условиях отделения реанимации искусственную вентиляцию легких осуществляют аппаратами РО-2, РО-5 или АНД-2 через эндотрахеальную трубку или трахеостому. Если развился или начинается отек легких, искусственное дыхание необходимо проводить под постоянно положительным давлением, т. е. не давая давлению в трахее снижаться во время выдоха до 0, а удерживая его на уровне +5; +8 см вод. ст. Для этого создают сопротивление выдоху специальным краном, имеющимся в комплекте присоединительных элементов респиратора, или пропуская выдыхаемый воздух через воду. При этом глубина, на которую погружен в воду шланг, определяет минимальное положительное давление во время выдоха. Постоянно положительное давление необходимо поддерживать до полной ликвидации отека легких, после чего следует перейти на обычный режим искусственной вентиляции легких с перемежающимся положительным давлением.

Активный выдох противопоказан. Минутный объем дыхания должен быть таким, чтобы больной был полностью адаптирован к респиратору и поддерживалась умеренная гипокапния артериальной крови (РаСО₂ 28 — 32 мм рт. ст.). Сохранение у больного дыхательных движений, несинхронных с циклами аппарата, чаще всего свидетельствует о гиповентиляции, поэтому минутный объем дыхания следует увеличить, а не угнетать дыхание больного фармакологическими препаратами. Желательно применять небольшую частоту дыхания — 16 — 18 в минуту, но некоторые больные плохо переносят такой режим, и дыхание приходится учащать до 24 — 26 и более циклов в минуту. В течение первых 60 — 90 мин искусственную вентиляцию легких целесообразно проводить 100% кислородом, снижая затем его концентрацию до 50 — 60% медленно, под контролем за клиническими показателями (цвет кожных покровов, пульс, артериальное давление), а при возможности — за оксигемограммой или определением Ра0₂. Последнее в условиях искусственного дыхания должно быть не ниже 95 — 100 мм рт. ст. Прекращать искусственную вентиляцию легких можно только после полного восстановления сознания больного и исчезновения признаков дыхательной недостаточности. Если при отключении респиратора развивается одышка более 30 дыханий в минуту или нарастает гипокапния, свидетельствующая о спонтанной гипервентиляции, искусственное дыхание следует продолжить.

В стационаре производят тщательную аспирацию содержимого полости рта и носоглотки с помощью электроотсоса. Аспирацию содержимого из дыхательных путей необходимо осуществлять с большой осторожностью, так как она может в условиях тяжелой гипоксии привести к остановке сердца или усилить отек легких. При поступлении больных в состоянии резкого двигательного гипоксического возбуждения основной задачей является устранение гипоксии путем искусственной вентиляции легких. Для снятия возбуждения внутривенно вводят оксибутират натрия (ГОМК) из расчета 120 — 140 мг/кг или 10 — 20 мг седуксена, применяют нейролептаналгезию — введение фентанила (0,3 — 0,7 мг) и дроперидола (до 10 — 12 мг). Если эти меры не дают эффекта, применяют миорелаксанты длительного действия — тубарин из расчета 0,5 мг на 1 кг массы.

При утоплении в пресной воде делают кровопускание, лучше из яремной или подключичной вены в объеме 300 — 500 мл с тщательным контролем за артериальным и центральным венозным давлением. Для быстрого выведения продуктов гемолиза (свободного гемоглобина и его дериватов) фракционно вводят 20 — 30% раствор маннитола (для растворения — подогреть) из расчета 1 — 1,5 г сухого вещества на 1 кг веса тела. При этом необходимы строгий контроль за балансом вводимой и выделяемой жидкости, периодическое определение гематокрита и степени гемолиза. Для ликвидации гипонатриемии вводят внутривенно капельно 5 — 10 % раствор хлорида натрия по 10 — 20 мл под контролем ионограммы плазмы. Особое внимание следует уделить устранению метаболического ацидоза, в условиях которого наиболее выражено нефротоксическое действие гемолиза. С этой целью производят инфузию 4 — 8% раствора гидрокарбоната натрия по 200 — 400 мл под контролем кислотно-щелочного равновесия крови.

При утоплении в морской воде внутривенно вводят концентрированные растворы белка, например сухой плазмы, разведенной на 45% протеине, для повышения онкотического давления плазмы крови; вводят до 9 — 10 г хлорида калиявсутки в виде 0,75 — 1% раствора под контролем ионограммы плазмы и с учетом количества калия и натрия, выведенного с мочой. Соль калия лучше всего вводить с 5 или 20% раствором глюкозы с одновременным введением 1 ЕД инсулина на каждые 2 г сухой глюкозы. Половину дозы инсулина вводят внутривенно перед началом трансфузии, а вторую половину — подкожно. Вводят плазмозаменители с положительным реологическим действием: низкомолекулярный полиглюкин или 5% раствор маннитола. Необходим также контроль за состоянием свертывающих и противосвертывающих систем крови, при развитии гиперкоагуляции применяют антикоагулянты.

Так как у всех пострадавших от утопления обычно на 2 — 3-й сутки развивается пневмония, часто носящая характер аспирационкой, им показано раннее применение больших доз антибиотиков широкого спектра действия и больших доз стероидных гормонов.

«Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи», Е.И. Чазова