25 мая 2009

Терминальные состояния, вызванные утоплением (Мероприятия в стационаре)

В условиях отделения реанимации искусственную вентиляцию легких осуществляют аппаратами РО-2, РО-5 или АНД-2 через эндотрахеальную трубку или трахеостому. Если развился или начинается отек легких, искусственное дыхание необходимо проводить под постоянно положительным давлением, т. е. не давая давлению в трахее снижаться во время выдоха до 0, а удерживая его на уровне +5; +8 см вод. ст. Для этого создают сопротивление выдоху специальным краном, имеющимся в комплекте присоединительных элементов респиратора, или пропуская выдыхаемый воздух через воду. При этом глубина, на которую погружен в воду шланг, определяет минимальное положительное давление во время выдоха. Постоянно положительное давление необходимо поддерживать до полной ликвидации отека легких, после чего следует перейти на обычный режим искусственной вентиляции легких с перемежающимся положительным давлением.

Активный выдох противопоказан. Минутный объем дыхания должен быть таким, чтобы больной был полностью адаптирован к респиратору и поддерживалась умеренная гипокапния артериальной крови (РаСО2 28 — 32 мм рт. ст.). Сохранение у больного дыхательных движений, несинхронных с циклами аппарата, чаще всего свидетельствует о гиповентиляции, поэтому минутный объем дыхания следует увеличить, а не угнетать дыхание больного фармакологическими препаратами. Желательно применять небольшую частоту дыхания — 16 — 18 в минуту, но некоторые больные плохо переносят такой режим, и дыхание приходится учащать до 24 — 26 и более циклов в минуту. В течение первых 60 — 90 мин искусственную вентиляцию легких целесообразно проводить 100% кислородом, снижая затем его концентрацию до 50 — 60% медленно, под контролем за клиническими показателями (цвет кожных покровов, пульс, артериальное давление), а при возможности — за оксигемограммой или определением Ра02. Последнее в условиях искусственного дыхания должно быть не ниже 95 — 100 мм рт. ст. Прекращать искусственную вентиляцию легких можно только после полного восстановления сознания больного и исчезновения признаков дыхательной недостаточности. Если при отключении респиратора развивается одышка более 30 дыханий в минуту или нарастает гипокапния, свидетельствующая о спонтанной гипервентиляции, искусственное дыхание следует продолжить.

В стационаре производят тщательную аспирацию содержимого полости рта и носоглотки с помощью электроотсоса. Аспирацию содержимого из дыхательных путей необходимо осуществлять с большой осторожностью, так как она может в условиях тяжелой гипоксии привести к остановке сердца или усилить отек легких. При поступлении больных в состоянии резкого двигательного гипоксического возбуждения основной задачей является устранение гипоксии путем искусственной вентиляции легких. Для снятия возбуждения внутривенно вводят оксибутират натрия (ГОМК) из расчета 120 — 140 мг/кг или 10 — 20 мг седуксена, применяют нейролептаналгезию — введение фентанила (0,3 — 0,7 мг) и дроперидола (до 10 — 12 мг). Если эти меры не дают эффекта, применяют миорелаксанты длительного действия — тубарин из расчета 0,5 мг на 1 кг массы.

При утоплении в пресной воде делают кровопускание, лучше из яремной или подключичной вены в объеме 300 — 500 мл с тщательным контролем за артериальным и центральным венозным давлением. Для быстрого выведения продуктов гемолиза (свободного гемоглобина и его дериватов) фракционно вводят 20 — 30% раствор маннитола (для растворения — подогреть) из расчета 1 — 1,5 г сухого вещества на 1 кг веса тела. При этом необходимы строгий контроль за балансом вводимой и выделяемой жидкости, периодическое определение гематокрита и степени гемолиза. Для ликвидации гипонатриемии вводят внутривенно капельно 5 — 10 % раствор хлорида натрия по 10 — 20 мл под контролем ионограммы плазмы. Особое внимание следует уделить устранению метаболического ацидоза, в условиях которого наиболее выражено нефротоксическое действие гемолиза. С этой целью производят инфузию 4 — 8% раствора гидрокарбоната натрия по 200 — 400 мл под контролем кислотно-щелочного равновесия крови.

При утоплении в морской воде внутривенно вводят концентрированные растворы белка, например сухой плазмы, разведенной на 45% протеине, для повышения онкотического давления плазмы крови; вводят до 9 — 10 г хлорида калиявсутки в виде 0,75 — 1% раствора под контролем ионограммы плазмы и с учетом количества калия и натрия, выведенного с мочой. Соль калия лучше всего вводить с 5 или 20% раствором глюкозы с одновременным введением 1 ЕД инсулина на каждые 2 г сухой глюкозы. Половину дозы инсулина вводят внутривенно перед началом трансфузии, а вторую половину — подкожно. Вводят плазмозаменители с положительным реологическим действием: низкомолекулярный полиглюкин или 5% раствор маннитола. Необходим также контроль за состоянием свертывающих и противосвертывающих систем крови, при развитии гиперкоагуляции применяют антикоагулянты.

Так как у всех пострадавших от утопления обычно на 2 — 3-й сутки развивается пневмония, часто носящая характер аспирационкой, им показано раннее применение больших доз антибиотиков широкого спектра действия и больших доз стероидных гормонов.

«Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи», Е.И. Чазова

Читайте далее:



Техника. ЦВД измеряют с помощью флеботонометра Вальдмана, соединенного с системой для переливания крови или кровезаменителей посредством стеклянного тройника. Флеботонометр состоит из стеклянной трубки небольшого диаметра и специального штатива со шкалой. Стеклянную трубку аппарата заполняют изотоническим раствором хлорида натрия и накладывают зажим на резиновое соединение, идущее от флеботонометра к тройнику. Нулевое деление шкалы флеботонометра устанавливают на…

Для эвакуации пострадавших с переломами костей конечностей из лечебных учреждений общего типа, где им была оказана экстренная медицинская помощь, в специальные лечебные учреждения для фиксации конечности при транспортировке, если позволяют время и условия лучше использовать гипсовые повязки лонгетного типа. Гипсовые лонгеты заранее специально заготавливаются или их готовят при накладывании повязки из гипсовых бинтов разной ширины….

Трахеотомия. Вскрытие трахеи (горлосечение). Различают верхнюю, среднюю (промежуточную) и нижнюю трахеотомию в зависимости от положения места вскрытия трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы. У взрослых, как правило, производят верхнюю трахеотомию, у детей, а также в экстренных случаях — нижнюю. Среднюю трахеотомию приходится производить при неблагоприятных анатомических условиях — высоком положении перешейка или пирамидального отростка…

Специфика реанимации при инфаркте миокарда определяется тем, что она производится на фоне тяжелого органического поражения сердца, часто сопровождающегося недостаточностью кровообращения, тромбоэмболиями и другими осложнениями. Непосредственной причиной смерти при инфаркте миокарда обычно является остановка сердца, наступающая либо вслед за фибрилляцией желудочков, либо вслед за асистолией. Чрезвычайно важна своевременная диагностика этих состояний. При появлении признаков остановки сердца…

Показания. Острая дыхательная недостаточность, возникающая при терминальных состояниях, шоке различной этиологии, тяжелых отравлениях с нарушением дыхания, обтурации трахеи слизью и пеной при утоплении, отеке легких и т. д. Противопоказания. Повреждения шейного отдела позвоночника, патологические изменения органов шеи и лицевого черепа (ранения, деформации, опухоли языка, глотки, гортани или трахеи, резкий отек глотки или гортани, контрактура или…