1 июня 2009

Лечение инсулиннезависимого диабета (неадекватность терапии)

Изучение конкретных случаев сульфаниламидорезистентности всякий раз выявляет ряд существенных изъянов в организации лечения (неправильное определение показаний, неадекватный выбор препарата или его дозы, нарушения диетического режима, бессистемность в приеме препарата и т. д.).

У больных в ближайшем анамнезе обнаруживаются психические травмы, инфекционные заболевания, способствующие срыву компенсации диабета. Заслуживает внимания и то, что при развитии резистентности к препарату увеличение его дозы или замена другим, более сильно действующим нередко оказываются эффективными.

Некоторые исследователи полагают, что вторичную нечувствительность к сульфонилмочевинным препаратам нужно расценивать как следствие прогрессирования диабета, обусловленное его плохой компенсацией (Баранов В. Г., 1977]. Чтобы предотвратить или по крайней мере отсрочить развитие сульфаниламидорезистентности, надо соблюдать ряд правил, о которых будет сказано ниже.

В 1970—1971 гг. появились сообщения Университетской группы по программе сахарного диабета, объединяющей 12 колледжей США, еще об одном осложнении сульфаниламидотерапии. Эти данные до сих пор обсуждаются и комментируются диабетологами разных стран. В работе американских исследователей было показано, что больные, лечившиеся толбутамидом, умирали от ИБС чаще, чем лица, получавшие в качестве антидиабетической терапии инсулин или плацебо в сочетании с диетой.

Авторы категорично заключили, что сульфонилмочевинные препараты увеличивают летальность больных диабетом от поражений сердечнососудистой системы. Ближайшее рассмотрение этих материалов обнаружило в проведенном исследовании настолько существенные методические дефекты, что вызвало у большинства эндокринологов недоверие к результатам и выводам. Прежде всего вызывает возражения то, что всем больным назначалась одна и та же доза толбутамида —1,5 г.

Толбутамидом лечили больных диабетом разной тяжести, с пограничными и даже нормальными показателями глюкозотолерантного теста. Авторы не добивались нормализации показателей углеводного и липидного обмена, а это важнейшее условие, при котором антидиабетическая терапия может быть успешной и благотворно влиять на эволюцию диабетической ангиопатии.

Действие различных терапевтических режимов на состояние сердечнососудистой системы можно сопоставлять только тогда, когда каждый из них обеспечивает у каждого больного надежную и стойкую компенсацию диабета. Формируя сравниваемые группы больных, авторы игнорировали различия в предрасположенности к ИБС мужчин и женщин, не учитывали наличие факторов ее риска, назначали инсулин в одной и той же дозе и т. д.

«Сахарный диабет», А.Г. Мазовецкий



Как следует из современных представлений о механизмах сахароснижающего действия сульфаниламидов, основным показанием к их применению следует считать среднетяжелый ИНСД, а также состояния, пограничные между легким и среднетяжелым ИНСД, когда диета, ранее компенсировавшая нарушения обмена, перестала обеспечивать устойчивую нормализацию гликемии. У таких больных можно рассчитывать на хороший лечебный эффект сульфонилмочевины, обеспечиваемый ее бетацитотропным, бетацитотрофным действием, а…

Самым частым побочным эффектом бигуанидов является диспепсия, которая обычно начинается с металлического привкуса во рту, поташнивания, боли в животе. Она может прогрессировать, приводя к повторной рвоте, диарее, астенизации больного. Желудочно-кишечная диспепсия проходит после отмены препарата, после чего обычно удается продолжить лечение им в меньшей дозе или при разделении суточной дозы на 2—3 приема. Бигуаниды не…

В. Г. Баранов, Л. Ш. Оркодашвили (1973) считают, что при диабете, компенсируемом одной диетой, даже «при самом благоприятном диетическом лечении целесообразно широко применять пероральные противодиабетические средства». Такую установку распространяют и на все случаи нарушенной толерантности к глюкозе, когда гликемия по данным глюкозотолерантного теста достигает через 1 ч после нагрузки 200 мг% (11 ммоль/л), а через…

Декомпенсация диабета сопровождается повышением содержания в сыворотке крови лактата. По данным В. Г. Баранова, Э Г. Гаспарян (1984), концентрация молочной кислоты статистически достоверно превышает норму уже при уровне сахара в крови выше 8,25 ммоль/л, с повышением гликемии лактацидемия еще более нарастает. С восстановлением компенсации углеводного метаболизма содержание лактата нормализуется. Однако Г. Ф. Лиманская и соавт….

Препараты сульфонилмочевинного ряда абсолютно противопоказаны при кетоацидозе, кетоацидемической прекоме и коме, а также при гиперосмолярной и лактоацидемической комах. Столь же категорически противопоказаны они при беременности любых сроков и в течение всего периода лактации. Как бы ни была совершенна компенсация диабета сульфаниламидами, с наступлением беременности больную необходимо переводить на инсулинотерапию. Другими показаниями для временного назначения инсулина…