1 июня 2009

Лечение инсулиннезависимого диабета (неадекватность терапии)

Изучение конкретных случаев сульфаниламидорезистентности всякий раз выявляет ряд существенных изъянов в организации лечения (неправильное определение показаний, неадекватный выбор препарата или его дозы, нарушения диетического режима, бессистемность в приеме препарата и т. д.).

У больных в ближайшем анамнезе обнаруживаются психические травмы, инфекционные заболевания, способствующие срыву компенсации диабета. Заслуживает внимания и то, что при развитии резистентности к препарату увеличение его дозы или замена другим, более сильно действующим нередко оказываются эффективными.

Некоторые исследователи полагают, что вторичную нечувствительность к сульфонилмочевинным препаратам нужно расценивать как следствие прогрессирования диабета, обусловленное его плохой компенсацией (Баранов В. Г., 1977]. Чтобы предотвратить или по крайней мере отсрочить развитие сульфаниламидорезистентности, надо соблюдать ряд правил, о которых будет сказано ниже.

В 1970—1971 гг. появились сообщения Университетской группы по программе сахарного диабета, объединяющей 12 колледжей США, еще об одном осложнении сульфаниламидотерапии. Эти данные до сих пор обсуждаются и комментируются диабетологами разных стран. В работе американских исследователей было показано, что больные, лечившиеся толбутамидом, умирали от ИБС чаще, чем лица, получавшие в качестве антидиабетической терапии инсулин или плацебо в сочетании с диетой.

Авторы категорично заключили, что сульфонилмочевинные препараты увеличивают летальность больных диабетом от поражений сердечнососудистой системы. Ближайшее рассмотрение этих материалов обнаружило в проведенном исследовании настолько существенные методические дефекты, что вызвало у большинства эндокринологов недоверие к результатам и выводам. Прежде всего вызывает возражения то, что всем больным назначалась одна и та же доза толбутамида —1,5 г.

Толбутамидом лечили больных диабетом разной тяжести, с пограничными и даже нормальными показателями глюкозотолерантного теста. Авторы не добивались нормализации показателей углеводного и липидного обмена, а это важнейшее условие, при котором антидиабетическая терапия может быть успешной и благотворно влиять на эволюцию диабетической ангиопатии.

Действие различных терапевтических режимов на состояние сердечнососудистой системы можно сопоставлять только тогда, когда каждый из них обеспечивает у каждого больного надежную и стойкую компенсацию диабета. Формируя сравниваемые группы больных, авторы игнорировали различия в предрасположенности к ИБС мужчин и женщин, не учитывали наличие факторов ее риска, назначали инсулин в одной и той же дозе и т. д.

«Сахарный диабет», А.Г. Мазовецкий



Установлено, что сульфаниламиды стимулируют высвобождение инсулина из поджелудочной железы, не только и не столько путем непосредственного действия на бета-клетки, сколько путем восстановления их чувствительности к глюкозе. Дело в том, что у больных ИНСД чувствительность рецепторов бета-клеток к стимулирующему влиянию глюкозы и других естественных секретогенов значительно снижена. Считается, что увеличение высвобождения инсулина в первую фазу происходит…

Бигуаниды применяют для лечения ИНСД как в виде монотерапии, так и в комбинации с сульфаниламидами и препаратами инсулина. Как следует из представленных механизмов действия бигуанидов, на их сахароснижающий эффект логично рассчитывать при ИНСД с сохранной инсулинпродуцирующей функцией поджелудочной железы, особенно когда диабет сочетается с ожирением Прямым показанием к монотерапии бигуанидами является среднетяжелый ИНСД у тучных…

В последние годы обсуждается предположение, что основное значение в патогенезе ИНСД имеют не нарушения связывания инсулина с клеточными мембранными рецепторами, а какие-то пока еще не выясненные дефекты во внутриклеточной реализации инсулинового сигнала [Truglia et al., 1985]. Процессы передачи информации с рецептора на эффекторные ферментные системы, обеспечивающие транспорт и утилизацию глюкозы, очень сложны и разнообразны. Предполагают…

При увеличении печени бигуаниды можно назначать, если это проявление диабетического гепатостеатоза при дистрофических и инфекционноаллергических заболеваниях печени возможно токсическое влияние бигуанидов на печеночную паренхиму, что выражается в нарушении билирубиновыделительной функции (иногда вплоть до видимой желтухи), изменениях функциональных печеночных проб. При хроническом персистирующем гепатите их применяют с осторожностью, а при хроническом активном гепатите их лучше не…

Как следует из современных представлений о механизмах сахароснижающего действия сульфаниламидов, основным показанием к их применению следует считать среднетяжелый ИНСД, а также состояния, пограничные между легким и среднетяжелым ИНСД, когда диета, ранее компенсировавшая нарушения обмена, перестала обеспечивать устойчивую нормализацию гликемии. У таких больных можно рассчитывать на хороший лечебный эффект сульфонилмочевины, обеспечиваемый ее бетацитотропным, бетацитотрофным действием, а…