1 июня 2009

Лечение инсулиннезависимого диабета (неадекватность терапии)

Изучение конкретных случаев сульфаниламидорезистентности всякий раз выявляет ряд существенных изъянов в организации лечения (неправильное определение показаний, неадекватный выбор препарата или его дозы, нарушения диетического режима, бессистемность в приеме препарата и т. д.).

У больных в ближайшем анамнезе обнаруживаются психические травмы, инфекционные заболевания, способствующие срыву компенсации диабета. Заслуживает внимания и то, что при развитии резистентности к препарату увеличение его дозы или замена другим, более сильно действующим нередко оказываются эффективными.

Некоторые исследователи полагают, что вторичную нечувствительность к сульфонилмочевинным препаратам нужно расценивать как следствие прогрессирования диабета, обусловленное его плохой компенсацией (Баранов В. Г., 1977]. Чтобы предотвратить или по крайней мере отсрочить развитие сульфаниламидорезистентности, надо соблюдать ряд правил, о которых будет сказано ниже.

В 1970—1971 гг. появились сообщения Университетской группы по программе сахарного диабета, объединяющей 12 колледжей США, еще об одном осложнении сульфаниламидотерапии. Эти данные до сих пор обсуждаются и комментируются диабетологами разных стран. В работе американских исследователей было показано, что больные, лечившиеся толбутамидом, умирали от ИБС чаще, чем лица, получавшие в качестве антидиабетической терапии инсулин или плацебо в сочетании с диетой.

Авторы категорично заключили, что сульфонилмочевинные препараты увеличивают летальность больных диабетом от поражений сердечнососудистой системы. Ближайшее рассмотрение этих материалов обнаружило в проведенном исследовании настолько существенные методические дефекты, что вызвало у большинства эндокринологов недоверие к результатам и выводам. Прежде всего вызывает возражения то, что всем больным назначалась одна и та же доза толбутамида —1,5 г.

Толбутамидом лечили больных диабетом разной тяжести, с пограничными и даже нормальными показателями глюкозотолерантного теста. Авторы не добивались нормализации показателей углеводного и липидного обмена, а это важнейшее условие, при котором антидиабетическая терапия может быть успешной и благотворно влиять на эволюцию диабетической ангиопатии.

Действие различных терапевтических режимов на состояние сердечнососудистой системы можно сопоставлять только тогда, когда каждый из них обеспечивает у каждого больного надежную и стойкую компенсацию диабета. Формируя сравниваемые группы больных, авторы игнорировали различия в предрасположенности к ИБС мужчин и женщин, не учитывали наличие факторов ее риска, назначали инсулин в одной и той же дозе и т. д.

«Сахарный диабет», А.Г. Мазовецкий



При приеме сахароснижающих сульфаниламидных препаратов, особенно хлорпропамида и глибенкламида, возможно развитие гипогликемических состояний. Их считают нетяжелыми. Однако необходимо учитывать, что больные, принимающие сульфаниламиды, обычно старше 40—50 лет, и среди них много страдающих ишемической болезнью сердца и мозга. Некоторые авторы [Балаболкин М. И., Гаврилюк Л. И., 1983; Петридес П. и др., 1980] справедливо подчеркивают чрезвычайную опасность…

Инсулинотерапия назначается по строго определенным показаниям. В одних случаях речь идет о временном переводе на лечение препаратами инсулина с последующим возвратом к прежнему режиму, в других — назначается постоянная монотерапия инсулином или комбинация препаратов инсулина с пероральными сахароснижающими средствами. При инсулинотерапии сохраняют свое значение все диетические рекомендации и ограничения, касающиеся больных ИНСД. Абсолютным и неотложным…

Иногда причина гипогликемии — кумуляция сульфаниламидных препаратов, обусловленная нарушением функции почек. С мочой выделяется почти 100% карбутамида, 90% глипизида, 8090% хлорпропамида, 8085 Уо толбутамида, 65% гликлазида и около 50% глибенкламида. В клинической практике о нарушении функции почек обычно судят по задержке азотистых шлаков (остаточный азот) или креатинина. Между тем уровень креатинина в крови превышает нормальные…

У больных, успешно лечившихся в течение определенного срока препаратами сульфонилмочевины, развивается вторичная резистентность к ним. В лечении этих больных по мере снижения чувствительности к сульфаниламидам приходится последовательно заменять препараты с меньшей сахароснижающеи активностью более активными, комбинацией сульфаниламидов с бигуанидами. Если максимально допустимые дозы сульфаниламидов (или их комбинация с бигуанидами) при рациональной диетотерапии без инфекции и…

В работах отечественных авторов было показано, что решающее значение для прогрессирования сосудистой патологии имеет отсутствие компенсации диабета, какую бы сахароснижающую терапию ни получал больной. Если обеспечена компенсация метаболических нарушений, то различий в частоте диабетической ангиопатии при сульфаниламидотерапии и лечении инсулином выявить не удается. Говорить о прогрессировании ИБС как осложнении сульфаниламидотерапии сахарного диабета нет оснований. Среди…