21 мая 2009

Рецидивирующее течение (частный случай)

Наблюдение 24

Больному С, 28 лет по поводу ревматоидного артрита периодически проводились курсы профилактической терапии бициллином-5. Побочных явлений от лекарств ранее на наблюдалось. При очередном курсе лечения в поликлинике после первой инъекции бициллина-5 в дозе 1500000 ЕД у больного отмечались слабость, тошнота, сердцебиения, кожная сыпь и зуд. Через 5 мин у больного возник резкий приступ кашля, стал жаловаться на «стеснение в груди», появились цианоз лица и груди, резкая гиперемия кожи в месте инъекции. АД понизилось до 80/40 мм рт. ст., пульс определялся 120 в минуту, ритмичный. В дальнейшем отмечена одышка, в легких выслушивалось множество влажных хрипов.

Число дыханий — 26 — 28 в минуту, затруднен выдох. Наблюдалось двигательное беспокойство, больной пытался куда-то бежать, выкрикивал невнятные слова. Была рвота. Через 20 мин после инъекции бициллина-5 уже в машине скорой помощи больной потерял сознание.

В реанимационном отделении состояние определялось как крайне тяжелое. Сознание отсутствовало, кожные покровы лица, конечностей были резко синюшны, покрыты обильным потом, изо рта выделялась пена. АД 70/0 мм рт. ст., пульс 120 в минуту, очень слабого наполнения, дыхание хриплое, поверхностное, 28 в минуту. Тоны сердца приглушены, отмечались экстрасистолы. Больному внутривенно ввели 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 0,5 мл 0,1% раствора атропина, 1 мл 1% раствора димедрола, 1мл 0,1% раствора адреналина, 125 мг гидрокортизона в 5% растворе гидрокарбоната натрия.

Больному произведена интубация, искусственная вентиляция легких аппаратом РО-2 кислородом с воздухом (1 : 1). Состояние оставалось тяжелым. АД 90/40 мм рт. ст., пульс слабый, 116 в минуту. Значительно уменьшилась гиперемия тела, судороги не возникали. Через 30 мин вновь понизилось АД. В подключичную вену капельно введены 200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия, 300 мг гидрокортизона, 2 мл 1 % раствора димедрола, 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Через 20 мин состояние больного несколько улучшилось, уменьшился цианоз, АД повысилось до 120/60 мм рт. ст. Зрачки оставались широкими, реакция их на свет вялая. Капельное внутривенное введение растворов продолжали.

В течение 1 ч 30 мин больному ввели 1600 мл полиглюкина, 400 мл реополиглюкина, 250 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия, 50 мл 10% раствора хлорида кальция, 425 мг гидрокортизона. Кроме того, введены 4 мл димедрола, 1 мл 0,1% раствора адреналина, 1 мл 0,2% раствора норадреналина, 2 мл кофеина, 1 мл строфантина К. Учитывая возможную перегрузку сердца от введения большого количества жидкости, а также возможный постгипоксический отек головного мозга больному внутривенно ввели 40 мг лазикса. Состояние его улучшилось. Показатели АД были 160/90 — 150/80 мм рт. ст. Непрерывно проводили аппаратное дыхание.

Продолжали капельно внутривенно вводить 500 мл 5% раствора глюкозы, 6 ЕД инсулина, 2 мл 2,4% раствора эуфиллина, 0,5 мл 0,05% раствора строфантина, 20 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Для повышения устойчивости тканей мозга и сердца к гипоксии введено 10 мл 20% раствора оксибутирата натрия. Через 9 ч 15 мин от начала реанимационных мероприятий у больного появились корнеальные рефлексы, через 11ч — адекватное спонтанное дыхание. На следующий день у больного повысилась температура до 38,5 °С и в связи с этим ему внутримышечно ввели 4 мл 4% раствора амидопирина и 2 мл 1% раствора димедрола. В неврологическом статусе отмечались ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. Наблюдались клонические судороги мышц конечностей.

Коленные рефлексы не вызывались, ахилловы — были высокими. Больной продолжал получать гидрокарбонат натрия, глюкозу, инсулин, строфантин, эуфиллин, маннитол, кордиамин и оксибутират натрия.

В связи с необходимостью постоянного туалета бронхов была произведена средняя трахеотомия — отошло большое количество гнойной мокроты. Дыхание улучшилось. Сознание восстановилось. Через 2 сут от момента развития ЛАШ состояние больного было удовлетворительное. Переведен в терапевтическое отделение. При рентгенологическом исследовании обнаружена правосторонняя очаговая пневмония.

В последующие 2 сут состояние больного существенно не менялось. Отмечалось повышение температуры до 39 °С. Периодически возникали судороги верхних конечностей. АД стойко оставалось на уровне 160/80 мм рт. ст., пульс 100 в минуту, ритмичный. Соматическое состояние улучшилось.

На 9-й день после развития ЛАШ больной хорошо вступал в контакт. Память постепенно восстановилась. Больной ходил по палате, самостоятельно обслуживал себя. Получал сердечно-сосудистые средства и сульфадимезин в дозе 3 г/сут.

На 10-й день состояние его резко ухудшилось. АК понизилось до 90/0 мм рт. ст. Появилась одышка, в легких выслушивалось множество влажных хрипов. Пульс 116 в минуту. Отмечалась гиперемия лица и туловища, выступил пот. Возникли судорожные припадки. Больному вводили противошоковые средства (гидрокортизон, адреналин, строфантин, супрастин, оксибутират натрия, эуфиллин, мезатон, витамины). Через 3 ч наступила смерть от сердечно-сосудистой недостаточности и отека легких.

При патологоанатомическом исследовании констатировано: смерть наступила от ЛАШ и сопутствующих изменений (токсико-аллергический энцефалит и гепатит, интракапиллярный гломерулит, нефроз, двусторонняя сливная пневмония с абсцедированием, гнойный трахеобронхит).

«Лекарственный анафилактический шок», А.С.Лопатин

Читайте далее:



Особую опасность представляет неправильная трактовка абдоминального варианта ЛАШ, наблюдавшегося у 42 больных. Для абдоминального варианта характерно появление симптомов острого живота (резкие боли в эпигастральной области, признаки раздражения брюшины), что нередко приводит к ошибочной диагностике перфорации язвы или кишечной непроходимости. Иногда резкие боли могут быть и в области сердца, обусловливая ошибочный диагноз инфаркта миокарда. Другие типичные…

Наблюдение 21 Больной Е., 35 лет, находился в клинике 4 диагнозом «фиброзно-кавернозный туберкулез легких, пострезекционная эмпиема с плевроторакальным свищом». Туберкулезом болея 8 лет. При назначении стрептомицина и рифампицина отмечались кожные аллергические реакции, исчезавшие после отмены препаратов. При поступлении в клинику больному был назначен рифампицин. Через 20 мин после первого приема 450 мг препарата у больного…

Анализ нашего материала позволил выделить 5 типов течения ЛАШ: острое злокачественное и доброкачественное, затяжное, рецидивирующее и абортивное. Наиболее тяжелым и опасным является острое злокачественное течение ЛАШ, наблюдавшееся у 44 больных, из которых у 39 наступил летальный исход. Этот тип течения чаще всего отмечается при основной клинической форме ЛАШ. Для острого злокачественного течения ЛАШ характерно острое…

Острое доброкачественное течение ЛАШ наблюдалось у 200 больных. В этой группе больных преобладала типичная форма ЛАШ. Этот тип течения шока могут иллюстрировать приведенные нами ранее наблюдения 14, 16, 18 и др. Возникшие расстройства сознания имели характер оглушенности или сопорозности и в начальном периоде сопровождались умеренными функциональными изменениями сосудистого тонуса и признаками дыхательной недостаточности. Для этого…

При затяжном течении ЛАШ, которое наблюдалось у 35 больных, начальные признаки шока развивались стремительно с типичными клиническими симптомами и затяжное течение выявлялось только после проведения активной противошоковой терапии, которая давала временный и частичный эффект. В последующем клиническая симптоматика не была такой острой, как при первых, двух типах течения шока, но отличалась определенной резистентностью к терапевтическим…